Bài giảng Siêu âm trong sản khoa

 ĐH.Y D Ư ỢC Tp.HCM 
 LỚP BS.SIÊU ÂM- KHÓA 2005 
SIÊU ÂMTRONG SẢN KHOA 	 
1958 Ian DONALD và các cộng sự đ ã SÂ ca sản phụ đ ầu tiên nh ư ng hình ảnh không rõ . 
 30 NĂM PHÁT TRIỂN SÂ SẢN KHOA: 
Thập niên 70 : phát triển SÂ 2chiều 
Thập niên 80 : phát triển SÂ Doppler,n ă m 1983 dùng đ ầu dò âm đ ạo 
 Thập niên 90 : SÂ 3 chiều 
 2000 NAY : SÂ 3 chiều hình ảnh thực 
 ( 3D REAL-TIME = 4D ) 
THỜI KỲ NÀO KHI MANG THAI MÀ CHÚNG TA KHÔNG NÊN SIÊU ÂM ? 
Không nên siêu âm trong 3 tháng đ ầu của thai kỳ ( tam cá nguyệt I )là giai đ oạn thành lập các c ơ quan ( organogenesis). 
Ngoại trừ tr ư ờng hợp thấy có dấu hiệu bất th ư ờng của thai cần siêu âm đ ể biết thông tin chính xác về thai đ ể xử trí . 
TRONG THAI KỲ CHIA 2 GIAI ĐOẠN 
EMBRYONIC PERIOD = TỪ 6 -10 TUẦN 
 ( LMA) 
FETAL PERIOD = 10 – 40 TUẦN ( LMA) 
TRÊN LÂM SÀNG KHI THẤY THAI TIẾN TRIỂN BÌNH TH Ư ỜNG THÌ CÓ LÝ DO GÌ CẦN PHẢI SIÊU ÂM KHÔNG? 
Câu trả lời này hiên nay vẫn còn đ ang tranh cãi và còn tiếp tục thẩm đ ịnh : 
- Có ng ư ời cho rằng không nên siêu âm. 
- Nhóm khác cho rằng cần phải siêu âm; cho dù tiến triển lâm sàng có vẽ bình th ư ờng,vì siêu âm là ph ươ ng tiện hữu hiệu nhất và cung cấp nhiều thông tin nhất cho chúng ta về thai; 
Công trình nghiên cứu của BUCHER trên nhóm 15.935 sản phụ: 
Nhóm 7.992 theo ph ươ ng pháp siêu âm tầm soát th ư ờng quy( Routine US) 
Nhóm 7.943 ng ư ời theo PP siêu âm có chọn lựa ( Selective US) 
Nhận thấy nhóm Routine US cho kết quả phát hiện ra DTBS sớm và làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh h ơ n là US có chọn lựa và đư a ra KL là US tầm soát th ư ờng quy rất hữu hiệu trong việc phát hiện DTBS 
TẠI SAO CẦN PHẢI SIÊU ÂM ĐỐI VỚI TR Ư ỜNG HỢP MỘT NG Ư ỜI MANG THAI BÌNH TH Ư ỜNG KHÔNG CÓ BIỂU HIỆN GÌ LẠ TRÊN LÂM SÀNG ? 
1)-Vì 90% tr ư ờng hợp DTBS không thấy có biểu hiện ở tiền sử gia đ ình+ hiếm khi tìm đư ợc nguyên nhân ng ư ời mẹ tiếp xúc với yếu tố gây nguy c ơ cao DTBS 
2)- Có nhiều tr ư ờng hợp DTBS mà trên lâm sàng thấy thai tiến triển vẫn bình th ư ờng. 
3)- Tr ư ờng hợp đ a thai cũng khó biết đư ợc trên LS 
4)-Có một số tr ư ờng hợp nhau tiền đ ạo cũng không thấy có triệu chứng lâm sàng 
5)- Có trên 50% ng ư ời mẹ khẵng đ ịnh mình nhớ ngày kinh cuối ,nh ư ng thực tế cho thấy sai số đ ến 2tuần lễ so với tuổi thai xác đ ịnh bằng SÂ. 
KHÔNG NÊN CHỈ ĐỊNH BỆNH NHÂN PHẢI ĐI SIÊU ÂM NGAY KHI LẦN THĂM KHÁM ĐẦU TIÊN? 
Có một số BS th ư ờng cho ng ư ời mẹ đ i siêu âm liền ngay lần th ă m khám sản đ ầu tiên, thật ra không cần phải siêu âm khi không thấy có biểu hiện bất th ư ờng gì trên lâm sàng nh ư : ra huyết, đ au bụng nhiều, thai hành nhiều  
ROUTINE ANTENATAL DIAGNOSTIC IMAGING WITH ULTRSOUND 
Tại các n ư ớc nh ư Canada, Anh quốc , Na uy Phần Lan siêu âm lúc 16 -20 tuần 
Tại Pháp và Đức siêu âm 2 thời đ iểm là 18 -22 tuần và 31 -33 tuần. 
Thời gian gần đ ây nhiều n ơ i áp dụng thêm thời đ iểm quan trọng là lúc thai 11- 14 tuần ( đ o NT) 
Riêng tại USA các tổ chức nh ư American College of OBS and GYN (ACOG)và AIUM , the American Colege of Radiology (ACR) không tán thành Routine Ultrasound Sreening, chỉ nên SÂ khi có các chỉ đ ịnh cần thiết ( Selective ) 
SELECTIVE ULTRASOUND 
SAU ĐÂY LÀ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CẦN THIẾT PHẢI SIÊU ÂM Đ Ư ỢC Đ Ư A RA TRONG 1 HỘI NGHỊ Ở USA, CÓ THỂ XEM NH Ư LÀ TIÊU CHUẨN ĐỂ CHỈ ĐỊNH SÂ HIỆN NAY. 
SELECTIVE ULTRASOUND 
TÍNH TUỔI THAI 
ĐÁNH GIÁ SỰ TĂNG TR Ư ỞNG THAI NHI 
THAI CÓ RA HUYẾT ÂM ĐẠO 
NGÔI THAI 
NGHI ĐA THAI 
CHỌC DÒ ỐI 
BỀ CAO TỬ CUNG KHÔNG PHÙ HỢP 
CÓ KHỐI U Ở VÙNG CHẬU 
NGHI THAI TRỨNG 
HỞ CỔ TỬ CUNG 
NGHI THAI NGOÀI TỬ CUNG 
SIÊU ÂM TRỢ GIÚP THỦ THUẬT CHỌC DÒ GAI NHAU,FIV, TRUYỀN DỊCH THAI NHI 
NGHI THAI L Ư U 
NGHI NGỜ CÓ DỊ TẬT TỬ CUNG 
SELECTIVE US .( cont.) 
15.XEM CÒN VÒNG TRONG TỬ CUNG 
16. THEO DÕI SỰ RỤNG TRỨNG 
17. ĐO BPP 
18. NGHI THIỂU ỐI HAY ĐA ỐI 
19. NGHI NHAU TRÓC SỚM 
20.THEO DỎI CHYỂN DẠ 
21.TRỢ GIÚP CHO XOAY THAI NGOÀI 
22. Ư ỚC TÍNH TRỌNG L Ư ỢNG THAI NHI 
23.CÓ α –AFP BẤT TH Ư ỜNG 
24. TẦM SOÁT DỊ TẬT THAI NHI 
25.NHAU TIỀN ĐẠO 
26. TIỀN SỬ CÓ SANH CON DỊ TẬT BẨM SINH 
27.THAI QUÁ NGÀY 
28.THEO DỎI SỰ PHÁT TRIỂN THAI TRONG ĐA THAI . 
CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM ĐỐI VỚI TR Ư ỜNG HỢP THAI < 18 TUẦN 
- Có th ă m khám lâm sàng cẩn thận (nghi có thai) 
- Có kết quả XN thai (+) 
- Có triệu chứng mất kinh 
- Có các dấu hiệu bất th ư ờngvề thai . 
- Cần xác đ ịnh lại tuổi thai nếu nghi ngờ bệnh nhân nhớ ngày kinh chót không đ úng. 
SIÊU ÂM THAI 18 - 22 TUẦN 
ĐÓ LÀ THỜI GIAN TỐT NHẤT : 
1-Xác đ ịnh tuổi thai chính xác. 
2-Xác đ ịnh số thai một hay nhiều thai . 
3-Chẩn đ oán Dị tật thai nhi. 
4-Quan sát vị trí bánh nhau, báo đ ộng có nguy c ơ bị nhau tiền đ ạo . 
5-Đánh giá l ư ợng n ư ớc ối . 
6- Tìm ux ơ TC hay u vùng chậu khác có ảnh h ư ởng đ ến thai trong lúc chuyển dạ không? 
SIÊU ÂM THAI 32 -36 TUẦN CÓ TẦM QUAN TRỌNG GÌ? 
THEO WHO: 
1- Xác đ ịnh thai nhi có bị chậm t ă ng tr ư ởng trong TC (IUGR) 
2- Khảo sát tìm các DTBS có thể không thấy ở các lần SA tr ư ớc. 
3- Xác đ ịnh ngôi thai. 
4- Xác đ ịnh l ư ợng n ư ớc ối ( đ o chỉ số AFI) 
5- Loại trừ các biến chứng nếu có U x ơ TC hay U nang BT . 
CÁCH TÍNH TUỔI THAI THEO SIÊU ÂM 
 TÍNH TUỔI THAI THEO PHÔI THAI HỌC 
 ( EMBRYOLOGIC AGE ) TÍNH TỪ LÚC TRỨNG THỤ TINH 
□ TÍNH THEO SẢN KHOA VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TỪ NGÀY KINH CUỐI (GESTATIONAL AGE) LỚN H Ơ N TUỔI THAI CỦA PHÔI HỌC 2 TUẦN. 
 ( LAST MENTRUAL AGE = LMA viết tắt là MA) 
SIÊU ÂM KHẢO SÁT THAI 3 THÁNG ĐẦU 
TÚI THAI 
NANG NOÃN HOÀNG ( YOLK SAC) 
PHÔI THAI VÀ MÀNG ỐI (AMNION) 
DÂY RỐN VÀ NANG DÂY RỐN 
CÁC TR Ư ỜNG HỢP BÌNH TH Ư ỜNG VÀ BẤT TH Ư ỜNG CỦA THAI . 
5 NGÀY SAU KHI THỤ TINH 
QUÁ TRÌNH LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN 
YOLK SAC 
TÚI THAI ( SAC ) 
 NG Ư ỠNG SIÊU ÂM NHÌN THẤY TÚI THAI : 
 QUA SIÊU ÂM ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO (TV) 
 SỚM NHẤT VÀO NGÀY 34 ( LMA) 
 THÔNG TH Ư ỜNG VÀO NGÀY THỨ 37 -38 
 NGÀY THỨ 23 ( LMA )TÚI THAI= 0,1 mm KHÔNG THẤY Đ Ư ỢC D Ư ỚI SÂ. 
 NGÀY 25 -29 SÂ CHỈ THẤY CÓ VÙNG ECHO DẦY TRONG LỚP NỘI MẠC TĂNG SINH. 
 YOLK SAC 
LÀ CẤU TRÚC NHÌN TH ... uần vì đ ây là lúc tốt nhất khảo sát c ơ thể học thai nhi. 
KHẢO SÁT HÌNH THÁI HỌC THAI NHI 
MỐI QUAN TÂM LỚN NHẤT CỦA CHA MẸ CON MÌNH TRONG BỤNG LÀ ĐỨA BÉ CÓ KHỎE MẠNH KHÔNG ? 
CÓ BỊ DỊ TẬT GÌ KHÔNG ? 
MẶC DÙ CHA MẸ ĐÃ Đ Ư ỢC THÔNG BÁO RẰNG : SIÊU ÂM CHỈ PHÁT HIỆN Đ Ư ỢC MỘT SỐ CÁC DTBS MÀ THÔI NG Ư ỜI TA VẪN TIN RẰNG SÂ LÀ PH ƯƠ NG TIỆN CHÍNH ĐỂ PHÁT HIỆN RA HẾT CÁC DTBS VÀ CHO BIẾT VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE THAI NHI . 
CÁI NHÌN TÔÛNG QUÁT VỀ DTBS 
CÁC DTBS CHÍNH Đ Ư ỢC PHÁT HIỆN CHIẾM TỈ LỆ ĐẾN 4 - 8% TRẺ EM TỪ LÚC MỚI SINH RA 1 TUỔI. 
USA : DTBS là nguyên nhân duy nhất dẩn đ ến tử vong của trẻ em ( trên 21% nguyên nhân của tử vong TE) ng ư ời ta ư ớc tính rằng có 100.000 đ ến 150.000 em sinh ra mổi n ă m với DTBS,trong đ ó có 8.000 em bị tử vong trong vòng 1 n ă m đ ầu của cuộc sống (cái giá phải trả cho việc trị liệu các ca đ ó mổi n ă m là 1,4 tỷ USD ) 
THAI 19 TUẦN ( Da mỏng, thấy rõ các mạch máu ở da đ ầu ) 
SIÊU ÂM THAI TRONG 3 THÁNG GIỮA THAI KỲ 
 SỐ THAI-NHAU-TÚI ỐI ( nếu đ a thai ) 
ĐO CÁC THÔNG SỐ (=TÍNH TUỔI THAI) 
DỊ TẬT BẨM SINH 
 VỊ TRÍ BÁNH NHAU ( phân nhóm nếu thấy nhau bám thấp ) 
XEM CÓ U X Ơ T.C HAY U VÙNG CHẬU . 
SIÊU ÂM THAI TRONG 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ. 
THỜI GIAN TỐT NHẤT TỪ 32-36 TUẦN GIÚP TA PHÁT HIỆN : 
PHÁT HIỆNTHAI CHẬM TĂNG TR Ư ỞNG TRONG TC( IUGR ) 
XEM CÓ DTBS NÀO KHÔNG THẤY Đ Ư ỢC TRONG NHỮNG LẦN SÂ TR Ư ỚC 
NGÔI THAI 
VỊ TRÍ NHAU BÁM 
L Ư ỢNG N Ư ỚC ỐI ( ĐO AFI ) 
KHẢO SÁT VÙNG CỔ TC . 
VỊ TRÍ NHAU BÁM 
Khảo sát bánh nhau rất quan trọng cho việc đ ánh giá sức khỏe thai nhi. 
Cho sản phụ uống n ư ớc – nhịn tiểu, đ ể quan sát rõ vùng phía trên cổ tử cung. 
Lúc thai 16 tuần NHAU chiếm 1/2 diện tích mặt trongTC ,cho nên vị trí mép d ư ới nhau th ư ờng bám qua lổ trong cổ tử cung 
Đến 36 -40 Tuần nhau chỉ chiếm 1/4 -1/3 diện tích mặt trong TC, mép d ư ới di chuyển lên trên. 
NHAU BÁM THẤP 
Khoảng 40% tr ư ờng hợp tr ư ớc lúc 20 tuần thấy nhau bám thấp( low lying ) trong TC lúc đ ó không là nhau tiền đ ạo Vì sau đ ó mép d ư ới nhau sẽ từ từ di chuyển lên trên do các NN: 
Tốc đ ộ tử cung lớn nhanh h ơ n bánh nhau 
Mạch máu tử cung ở vùng eo ít h ơ n phía trên nên bánh nhau không phát triển nhiều h ơ n phía trên. 
BỜ D Ư ỚI CỦA NHAU 
PHÂN NHÓM NHAU BÁM THẤP 
PHÂN NHÓM NHAU BÁM THẤP(chia Groupe tr ư ớc 28 tuần) 
Trong 3 nhóm : 
NHÓM I : rất ít khi thành nhau tiền đ ạo 
NHÓM II : có 40 % thành tiền đ ạo 
NHÓM III : 80% thành nhau tiền đ ạo 
KHẢO SÁT THAI NHI TỪ ĐẦU ĐẾN CHÂN. 
KHẢO SÁT VÙNG ĐẦU 
 ĐẦU LÀ VÙNG QUAN TRỌNG NHẤT CỦA THAI NHI . 
Đ Ư ỜNG KÍNH L Ư ỠNG ĐỈNH( BPD) LÀ SỐ ĐO TIN CẬY NHẤT ĐỄ TÍNH TUỔI THAI TỪ 12 – 26 TUẦN. 
SIÊU ÂM THẤY Đ Ư ỢC ĐẦU LÚC PHÔI THAI 8 TUẦN 
12 TUẦN LÚC VÒM SỌ ĐÓNG KÍN ; SIÊU ÂM CÓ THỂ ĐÁNH GIÁ HỘP SỌ VÀ CẤU TRÚC NÃO + ĐO BPD 
TỪ 12 – 15 TUẦN TẤT CẢ CÁC CẤU TRÚC BÊN TRONG ĐẦU ĐÃ HOÀN CHỈNH TRỪ RA - THỂ CHAI CON TẰM TIỂU NÃO ( vermis) 
CẤU TRÚC THỂ CHAI HOÀN CHỈNH LÚC THAI 18 -20 TUẦN KÉO THEO SỰ HOÀN CHỈNH CẤU TRÚC VÁCH TRONG ( cavum septi pellucidi) 
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÙNG ĐẦU 
TRONG 3 THÁNG ĐẦU : 
 8 TUẦN QUAN SÁT THẤY ĐẦU 
10 -11 TUẦN SỰ HÓA VÔI X ƯƠ NG ĐẦU 
 12 TUẦN HỘP SỌ ĐÓNG KÍN = ĐO Đ Ư ỢC BPD ,HC ,OFD –THỜI GIAN NÀY CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN THAI VÔ SỌ. 
NH Ư NG 14 TUẦN MỚI CÓ THỂ KẾT LUẬN CHÍNH XÁC LÀ THAI VÔ SỌ (ANENCEPHALY) 
VÙNG ĐẦU THAI NHI 3 THÁNG ĐẦU 
VÙNG ĐẦU THAI NHI 
 SAU 18 TUẦN GẦN NH Ư TẤT CẢ CÁC CẤUTRÚC VÙNG ĐẦU ĐỀU HOÀN CHỈNH NHÌN THẤY RÕ D Ư ỚI SIÊU ÂM 
THỰC HIỆN 3 MẶT CẮT QUAN TRỌNG NHẤT 
 DỰA THEO ĐÓ CÓ THỂ PHÁT HIỆN 95% DỊ TẬT BẨM SINH Ở ĐẦU : 
MẶT CẮT QUA ĐỒI THỊ ( thalamic view) 
MẶT CẮT QUA NÃO THẤT(ventricular - -) 
MẶT CẮT QUA TIỂU NÃO (cerebellar view) 
3 MẶT CẮT CHUẨN VÙNG ĐẦU 
ĐẦU THAI NHI LÚC 18 TUẦN 
ĐẦU THAI NHI LÚC 40 TUẦN 
ĐẦU THAI NHI LÚC 26 TUẦN 
MẶT CẮT QUA ĐỒI THỊ (THALAMIC VIEW ) 
THEO Đ Ư ỜNG CẮT A 
DÙNG ĐỂ ĐO BPD , OFD VÀ HC : 
 HC = ( BPD + OFD ) X 1,57 
THẤY Đ Ư ỜNG GIỮA CHẠY TỪ VÙNG TRÁN ĐẾN VÙNG CHẨM (midline echo ) gồm : 
 - liềm não ( falx cerebri) =1/3 tr ư ớc 
 - vách trong suốt (cavum septi pellucidi) 
 - Vùng đ ồi thị và não thất III =1/3 giữa 
 - Vùng trên tiểu não (lều tiểu não)=1/3 sau 
CÁC MẶT CẮT Ở ĐẦU 
MẶT CẮT QUA NÃO THẤT (VENTRICULAR VIEW) 
PHÍA TRÊN Đ Ư ỜNG CẮT A ( xem hình) 
2 NÃO THẤT BÊN (vùng quan trọng nhất đ ể đ ánh giá não thất) 
RÃNH LIÊN BÁN CẦU 
 ( interhemispheric fissure ) 
SỪNG SAU (atrium) CỦA NÃO THẤT BÊN (vùng làm tiêu chuẩn đ ể đ o não thất) 
MẶT CẮT QUA CÁC NÃO THẤT 
MẶT CẮT QUA TIỂU NÃO 
THEO Đ Ư ỜNG CẮT B 
SỪNG TRÁN CỦA NÃO THẤT BÊN 
VÁCH TRONG SUỐT 
TIỂU NÃO 
HỐ SAU TIỂU NÃO( posterior fossa) 
CYSTERNA MAGNA( giữa tiểu não và x ươ ng chẩm) số đ o bình th ư ờng <10mm Nếu dãn nở là HC DANDY-WALKER . Nếu bị hẹp lại là HC. ARNOLD- CHIARI 
MẶT CẮT QUA TIỂU NÃO 
Mặt cắt trán ở giữa đ ầu 
HÌNH DÁNG ĐẦU (SHAPE) 
BÌNH TH Ư ỜNG DẠNG BẦU DỤC 
CÁC BẤT TH Ư ỜNG : 
CÓ DẠNG TRÁI CHANH ( lemon sign) 
Hay đ i kèm dấu hiệu TRÁI CHUỐI 
( banana sign) ở tiểu não. 
CÓ HÌNH DẠNG TRÁI DÂU (strawberry) 
CÒ DẠNG HÌNH TRÒN( brachycephaly) 
CÓ DẠNG HÌNH DÀI (dolichocephaly) 
CẤU TẠO VÔI Ở X ƯƠ NG ĐẦU 
BÌNH TH Ư ỜNGVÒM SỌ (skull) liên tục 
KHÔNG BÌNH TH Ư ỜNG nếu có chổ mất vôi (poor mineralization) do tạo x ươ ng bất toàn. 
 - Osteogenesis imperfecta 
 - Hypophosphatasia 
THOÁT VỊ NÃO- MÀNG NÃO 
THOÁT VỊ NÃO –MÀNG NÃO 
Dấu hiệu trái chanh(lemon sign) 
Dấu hiệu trái chuối ( ở tiểu não) 
Dấu hiệu trái dâu 
CÁC Đ Ư ỜNG KÍNH PHẢI ĐO 3 THÁNG GIỮA VÀ CUỐI 
CẦN THIẾT : 
BPD ( đư ờng kính l ư ỡng đ ỉnh) 
OFD( đư ờng kính chẩm trán) 
Kích th ư ớc sừng chẩm (não thất bên) 
NUCHAL FOLD ( bề dầy da gáy ) 
NẾU CẦN CÓ THỂ ĐO THÊM : 
 Chiều ngang của tiểu não 
Cysterna magna ( hố lớn sau tiểu não) 
ĐO CHỈ SỐ CI 
 CHỈ SỐ ĐẦU ( CEPHALIC INDEX) 
 CI = BPD/OFD 
 chỉ số CI < 70% = DOLICHOCEPHALY 
 - Đầu dài th ư ờng có ngôi mông 
 - Có dị tật bẩm sinh  
 	 chỉ số CI > 86% = BRACHYCEPHALY 
	 - Đầu tròn th ư ờng có bất th ư ờng NST 
 - nhất là trisomy 18 và 21 
DỊCH NÃO TỦY (CSF) 
DỊCH NÃO TỦY : sinh ra từ đ ám rối mạch mạc não thất bên qua lổ MONRO não thất III khe SYLVIUS não thất IV lổ MAGENDIE và LUSCHKA qua hố sau tiểu não chạy vòng quanh giữa não và x ươ ng sọ. 
KHI BỊ TẮT NGHẼN : dãn nảo thất do các NN: 
 - 43% ở khe Sylvius 
 - 38 % ở ngoài các não thất 
 - 13 % hội chứng DANDY_WALKER 
CÁC CHỈ SỐ CỦA NÃO THẤT 
Dùng đ ể đ ánh giá DÃN NÃO THẤT và NÃO ÚNG THỦY từ 14 -38 TUẦN( theo Cardoza) 
Sừng chẩm ( sau) bề ngang< 10 mm 
Bờ trong não thất cách đ ám rối< 3mm 
Sừng tr ư ớc ( đ o 2 bờ ngoài) < 20 mm tr ư ớc 24 tuần 
Tr ư ớc đ ây : đ o Ventricle / Hemisphere ratio (tùy thuộc vào tuổi thai ). 
CÁCH ĐO NÃO THẤT 
TÓM LẠI CÁC CẤU TRÚC PHẢI KHẢO SÁT KHI SÂ VÙNG ĐẦU 
Hình dạng đ ầu( head shape) 
Mật đ ộ x ươ ng đ ầu( bone density) 
Não thất (ventricle) 
Vách trong (cavum septi pellucidi) 
Đồi thị (Thalamus) 
Tiểu não và con tằm (vermis) 
Hố lớn sau tiểu não(cysterna magna) 
Bề dầy da gáy ( nuchal fold) 20 tuần 
KHẢO SÁT CỘT SỐNG(SPINE) 
Cột sống thành lập từ ngoại phôi bào 
Cuốn lại và đ óng kín diễn ra từ ngày 
 thứ 30 - 42 ( trong vòng 12 ngày ) 
 # CRL từ 1,2 mm đ ến 5 mm 
 QUÁ TRÌNH ĐÓNG KÍN KÉO DÀI TỪ VÙNG CỔ CHẬU 
DỊ TẬT BẨM SINH: ĐÓNG KHÔNG KÍN = SPINA BIFIDA TH Ư ỜNG CÓ 2 CHỔ ( Vùng cổ và vùng chậu ) 
NGÔI THAI 
Hở cột sống ở vùng chậu 
DẤU HIỆU HỞ CỘT SỐNG 
VÙNG CỔ THAI NHI 
VÙNG CỔ THAI NHI CÓ 3 BẤT TH Ư ỜNG PHẢI BIẾT ĐÓ LÀ : 
 NUCHAL TRANSLUCENCY ( 11 -14W) 
 NUCHAL FOLD ( từ 14 – 20 TUẦN) 
 CYSTIC HYGROMA 
NUCHAL FOLD 
 = NUCHAL SKIN THICKNESS ( bề dầy da gáy )= excess of soft tissue in the posterior neck area . 
Báo cáo đ ầu tiên vào 1985 thấy 6 ca DOWN s. có 2 ca dầy da gáy. 
Đến n ă m 1987 ng ư ời ta lại phát hiện thấy có 21 thai nhi bị DOWN s.có 9 ca dấy da gáy ( 42%) 
Nuchal fold ( tiếp theo) 
NGÀY NAY THEO TIÊU CHUẨN CỦA GRAY và CRANE quy đ ịnh NF là: 
 14 - 18 tuần = Không quá 5 mm 
 18 – 20 tuần = Không quá 6 mm 
Độ nhạy cao 75% giữa 14 - 21 tuần 
Khị phát hiện thấy NF dầy > bt thì nên làm Amniocentesis Karyotype ,cho dù có thể không phát hiện thấy TRISOMY – Vì có 1 số tr ư ờng hợp NF dầy sau đ ó trở lại bt; có 1 số ca bình th ư ờng NF sau đ ó lại là Trisomy. 
KHẢO SÁT VÙNG NGỰC 
3 THÁNG GIỮA VÀ CUỐI SÂ CÓ THỂ PHÂN BIỆT Đ Ư ỢC VÙNG NGỰC VÀ BỤNG ( NHỜ C Ơ HOÀNH ) 
C Ơ HOÀNH CÓ DẠNG 1 LỚP MỎNG ECHO KÉM NẰM GIỮA PHỔI VÀ GAN HOẶC LÁCH . 
C Ơ HOÀNH 
THEO CHIỀU DỌC : KHẢO SÁT NGỰC TỪ X ƯƠ NG ĐÒN C Ơ HOÀNH 
CHIỀU NGANG : THỰC HIỆN MẶT CẮT 4 BUỒNG TIM ( loại trừ đư ợc 65% DTBS tim mạch) 
 - XEM 2 BÊN PHỔI :có đ ối xứng 2 bên. cấu trúc echo có khối u bất th ư ờng ? Có tràn dịch màng phổi ? 
 - KHẢO SÁT TIM : kích th ư ớc ( size) 
 vị trí ( location) 
 trục tim = góc 45 đ ộ 
TIM 
BÌNH TH Ư ỜNG CHIẾM ¼ -1/3 THỂ TÍCH LỒNG NGỰC 
CHIẾM VÙNG 1/4 TRÁI –TR Ư ỚC 
LỆCH BÊN TRÁI Đ Ư ỜNG GIỮA 
 CHỈ CÓ R.ATRIUM và 1 vùng nhỏ RV lệch qua phải đư ờng giữa. 
MẶT CẮT 4 BUỒNG ĐO CHU VI NGỰC ( chest circumference) =TC 
LỒNG NGỰC 
4 BUỒNG TIM 
CHU VI NGỰC 
CHU VI NGỰC (TC) đ o không nh ư chu vi bụng (AC) phải loại trừ phần da (có thể do edema ) 
Tính CHỈ SỐ TC / AC chỉ số này ít khi thay đ ổi theo tuổi thai 
Bình th ư ờng > 80% ( từ 85 % – 89%) sau 20 tuần 
Nếu < 80 % xem nh ư THIỂU SẢN PHỔI 
 THAI SẼ CHẾT SAU SANH. 
ĐẦU THAI NHI LÚC 19 TUẦN 
Đ Ư ỜNG CẮT QUA TIỂU NÃO ĐO NF 
HỐ SAU TIỂU NÃO 
MẶT CẮT QUA TIỂU NÃO 
HỐC MẮT ( 19 TUẦN ) 
VÙNG MẶT ( DỌC GIỮA) 
MẶT 3D( NHÌN NGANG) 
MẶT ( 3D) 
MẶT CẮT QUA NÃO THẤT BÊN 
VÙNG BỤNG( 19 TUẦN) 
CỘT SỐNG 
MẶT CẮT 4 BUỒNG TIM 
VÁCH LIÊN THẤT 
ĐỘNG MẠCH CHỦ 
KÊNH ĐỘNG MẠCH( DUCTUS ARTEROSUS ) 
ĐO NHỊP TIM 
CHIỀU DÀI X ƯƠ NG ĐÙI 
MẶT CẮT NGANG BỤNG (SAI) 
CHI D Ư ỚI 
GIỚI TÍNH 
ĐỘNG MẠCH RỐN 
ĐỘNG MẠCH RỐN(19 TUẦN) 
 ĐỘNG MẠCH RỐN( 21 TUẦN) 
ĐỘNG MẠCH RỐN 
BÀN TAY 
CÁC NGÓN Ở BÀN CHÂN 
NHAU ĐỘ 0 
BỜ TRÊN CỦA BÁNH NHAU 
NHÓM II 
DÂY RỐN 
NG Ư ỜI LÙN ( DWARF) 
CÁC BẤT TH Ư ỜNG Ở NGÓN 
CHÂN KHOÈO ( CLUB FOOT) 
 NT 
LỊCH SỬ 
1866 LANGDON DOWN mô tả đ ầu tiên về Trisomy 21 = da mất tính đ àn hồi (loose skin) mặt bẹt ( flat face) mủi tẹt( small nose) 
1970 -1990 qua 2 thập niên SÂ sản SÂ khó tìm? 
1990 có báo cáo đ ầu tiên về NUCHAL TRANSLUCENCY dầy lên có liên hệ với HC.Down 
1993 JOHNSON và cộng sự ghi nhận 60% tr ư ờng hợp NT cao vào tháng thứ 3 cua thai kỳ có bất th ư ờng NST.Từ đ ó mới phát hiện ra cách đ o NT + đ ộ tuổi của mẹ= phát hiện đư ợc 75% HC.DOWN 
+ Triple test = t ă ng tỉ lệ 85 -90% 
ĐẾN n ă m 2001 + thêm không thấy x ươ ng mủi vào lúc 11-14 tuần = t ă ng tỉ lệ 95%. 
CHROMOSOMAL DEFECTS 
Bất th ư ờng NST = bất th ư ờng về số l ư ợng và cấu trúc NST chiếm tỉ lệ 1/ 200 trẻ sinh ra 
BẤT TH Ư ỜNG SỐ L Ư ỢNG NST trong số đ ó TRISOMY 21 ( HC.DOWN) GẶP NHIỀU NHẤT : tỉ lệ 1/800 -1/1000 trẻ sinh ra. 
XÁC SUẤT có con bị TRI.21 THEO TUỔI MẸ : 
1 / 1250 ở đ ộ tuổi 25 
1 / 1000 ở đ ộ tuổi 30 
 1 / 400 ---------- 35 
1 / 100 ------------- 40 
 1 / 30 ở đ ộ tuổi 45. 
BẤT TH Ư ỜNG TRI. khác là 18 (HC.EDWARD) VÀ 13 (HC.PATAU) ít gặp h ơ n (tỉ lệ # 1/ 5.000) nh ư ng bệnh lý nặng h ơ n và th ư ờng tử vong trong vòng 1 n ă m sau sinh. 
THE TRIPLE TEST 
Alpha-fetoprotein(AFP) tạo ra từ Yolk sac và Gan thai nhi 
uE 3 ( unconjugated Estriol) và h CG đư ợc tạo ra từ Nhau thai. 
Số l ư ợng các chất này trong máu Mẹ thay đ ổi theo tuổi thai 
MATERNAL SERUM TEST 
TRISOMY 21 : lúc thai 12 tuần tuổi phân tích máu mẹ cho thấy ß-hCG cao h ơ n bình th ư ờng(2 x MoM) và PAPP-A thấp h ơ n bình th ư ờng ( 0,5 x MoM) 
TRISOMY 13 VÀ 18 : CẢ 2 CHỈ SỐ TRÊN ĐỀU GIẢM 
NUCHAL TRANSLUCENCY ( 2004) 
DEFINITION = Nuchal translucency is the sonographic appearance of subcutaneous accumulation of fluid behind the fetal neck in the first trimester of pregnancy. 
The term translucency is used ,irrespective of whether it is septated or not and whether it is confined to the neck or envelopes the whole fetus. 
During the second trimester ,the translucency usually resolves and in a few cases,it evolves into either nuchal edema or cystic hygromas with or without generalized hydrops. 
PATHOPHYSIOLOGY of INCREASED NT 
Cardiac dysfunction 
Venous congestion in the head and neck 
Altered composition of the extracellular matrix 
Failure of the lymphatic drainage 
Fetal anemia 
Fetal hypoproteinemia 
Fetal infection 
NUCHAL TRANSLUCENCY THICKNESS 
NUCHAL EDEMA NUCHAL CYSTIC 
 HYGROMA 
NUCHAL EDEMA : > 3 mm ( 11 -13W6d) 
 1/3 trong số đ ó có bất th ư ờng NST ( 75% tri 21 và 18)+ 2/3 chromosomally normal fetuses –nh ư ng trong đ ó phần lớn có DTBS : cardiovascular defect pulmonary defects; skeletal dysplasias; congenital infection +hematological disorders. 
 NUCHAL CYSTIC HYGROMA : 75% Trong số đ ó có bất th ư ờng NST ( 95% là HC . TURNER) 
CÁCH ĐO NT 
MÁY SÂ = Good quality ( 30 .000 -50.000 Euro) phải có chế đ ộ Video -loop. 
Đầu dò bụng hay âm đ ao đ ều dùng đư ợc , nh ư ng qua âm đ ạo thì tốt h ơ n. 
CRL = 45 – 84 mm 
Đ ư ờng cắt thẳng dọc giữa thai nhi (mid-sagital) 
Fetus phóng to = ¾ màn hình đ ạt đ ộ chính xác sao cho di chuyển th ư ớc đ o đư ợc 0,1- 0,2mm 
Nằm sấp tốt h ơ n nằm ngữa , nếu thai nhi nằm ngữa phải chờ lúc thai nhi nẩy lên ,nếu không thì phải vổ nhẹ vào bụng mẹ hay bảo ng ư ời mẹ ho vài tiếng cho thai nẩy lên tách rời màng túi ối ( amnion) ở phía sau ra khỏi da cổ . 
CÁCH ĐO ( tiếp theo) 
T ư thế thai nhi phải ở neutral position ( nếu đ ầu cúi gập lại thì NT giảm 0,4 mm/ nếu ngữa ra quá thì NT t ă ng 0,6 mm). 
Dây rốn có thể ở phía sau vùng cổ 5 -10% ca t ă ng NT lên sai lệch có thể đ ến 0,8 mm . 
Thực hiện nhiều phép đ o trên cùng 1 mặt cắt lấy NT là số đ o lớn nhất. 
KHÔNG NHÌN THẤY X ƯƠ NG MỦI(Absence of fetal nasal bone) 
Down đ ã nhận xét từ 1866 mủi tẹt ở TRI.21 
2001 FARKAS và cộng sự ghi nhận thấy >50% ca HC.DOWN không nhìn thấy x ươ ng mủi ( ở những thai nhi bị chết – phân tích Karyotype TRI.21 thấy x ươ ng mủi không có hoặc thiểu sản ( Absence or hypoplasia) 
2004 NICOLAIDES 
MÀNG TÚI ỐI 
Cách đ o x ươ ng mủi 
X ươ ng mủi