Bài giảng Bệnh tim và thai nghén

1. Tên bài: BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN
2. Bài giảng: Lý thuyết
3. Thời gian giảng: 02 tiết
4. Địa điểm giảng bài: giảng đường
5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:
5.1. Trình bày được sự ảnh hưởng qua lại giữa thai nghén và bệnh tim.
5.2. Kể được cách phát hiện, xử trí biến cố suy tim trước, trong và sau đẻ.
5.3. Nêu được cách phát hiện phù phổi cấp trong tim sản.
5.4. Mô tả được biện pháp ngăn ngừa tai biến huyết khối và viêm nội tâm mạc bán cấp.
5.5. Nêu được nguyên tắc chung để xử trí khi thai phụ bị bệnh tim.
5.6. Liệt kê được cách xử trí khi sản phụ bị bệnh tim chuyển dạ đẻ.
5.7. Nêu được các biện pháp chăm sóc phụ nữ bị bệnh tim từ trước và trong khi có thai.
6. Nội dung chính
6.1. Những thay đổi về tuần hoàn và hô hấp do thai nghén liên hệ tim mạch mẹ
6.1.1. Khi có thai
6.1.1.1. Hệ tiểu tuần hoàn
Khi có thai người ta thấy:
- X quang phổi: hai rốn phổi đậm là biểu hiện có ứ đọng ở tiểu tuần hoàn. Thông khí phổi
(thở nhanh) tăng, pCO2 ở máu mẹ giảm từ 40 xuống 32 mmHg.
- Thông khí tối đa (thở nông) giảm, dẫn tới giảm thích nghi với gắng sức. Tử cung có thai to
dần đẩy cơ hoành lên cao gây chèn ép lên phổi, diện thông khí giảm.
- Giảm khả năng trao đổi khí oxy, dần dẫn đến nhiễm toan chuyển hoá máu mẹ.
6.1.1.2. Hệ tuần hoàn và tim mạch:
(1) Tăng diện tích tuần hoàn: do thai, bánh rau, tử cung, vú của thai phụ phát triển theo tuổi
thai làm tăng diện tích tưới máu của tim và tuần hoàn.
(2) Tăng khối lượng máu tuần hoàn lên 40%. Tăng nhanh từ tháng thứ 4,5,6 và duy trì ở mức
cao đó cho đến sau đẻ, rồi giảm dần trở lại như mức trước khi có thai, trong suốt thời kỳ hậu sản. Sự
tăng này chủ yếu là huyết tương, chỉ tăng 20% hồng cầu, hematocrit giảm từ 30 - 25% độ quánh của
máu giảm, hậu quả là ứ nước sinh lý, giữ nước trong cơ thể thai phụ.
(3) Tăng nhịp tim nhanh, hơn 10 lần/phút so với thời kỳ không có thai.
(4) Lưu lượng tim: bình thường trước khi có thai: 4,5 lần/phút. Khi có thai lưu lượng tim tăng
lên:
Thai tháng thứ 3 - 4 tăng lên 5,5 lần/phút
Thai tháng thứ 5 - 7 tăng lên 6,0 lần/phút
Thai tháng thứ 8 - 9 tăng lên 5,5 lần/phút
Sau đẻ lưu lượng tim trở lại bình thường trong thời kỳ hậu sản. Lưu lượng tim tăng do nhu
cầu tiêu thụ oxy cho mẹ (vú, tử cung), cho thai và phần phụ của thai. Khối lượng máu tăng, nên lưu
lượng máu phải tăng theo.
(5) Huyết áp động mạch không tăng, nhưng áp lực tĩnh mạch tăng nên phù hai chân.
(6) Tư thế tim: tìm từ đứng chuyển thành nằm ngang, do cơ hoành bị tử cung đẩy lên cao. Các
mạch máu có đường kính lớn từ tim ra bị gập nhẹ (hẹp nhẹ), buộc hệ tim mạch phải làm việc trong
điều kiện khó khăn hơn. Lực hoạt động của tim lớn hơn để bơm máu vào tuần hoàn đi nuôi cơ thể.
(7) Vận tốc tuần hoàn tăng: bình thường vận tốc tuần hoàn 14 giây.
Trong 3 tháng đầu thai kỳ, vận tốc tuần hoàn 12,4 giây.
Trong 3 tháng cuối thai kỳ, vận tốc tuần hoàn 10,2 giây
Tốc độ tuần hoàn tăng, do hình thành dần những (shunt) nối thông giữa động mạch và tĩnh
mạch ở hồ huyết, ở tử cung, và trở lực ngoại biên hạ nên huyết áp động mạch không thay đổi mấy.
Trong khi có thai, lưu lượng máu tăng, nên công cơ học của tim tăng 50%. Các biến động tim
sản trên chỉ có thể thích nghi dễ dàng ở thai phụ khoẻ và bình thường. Vì họ có khả năng dự trữ hoạt
động rất lớn, nên họ thích nghi với thai nghén. Còn thai phụ mắc bệnh tim, tim bệnh không thể đương
đầu với những biến đổi trên nên thai nghén là một gánh nặng đối với tim bị bệnh. Nên tim bệnh dễ bị
suy trong quá trình phát triển của thai nghén dẫn đến suy tim, ứ huyết ở tim, ở phổi, ở gan và có thể
suy tim, phù phổi cấp và loạn nhịp tim.
6.2. Khi chuyển dạ
Tần số co bóp cơ tử cung tăng dần gây tăng nhu cầu oxy tạo năng lượng để cơ tử cung co bóp
trong chuyển dạ. Lâm sàng, tần số trên 110 lần/phút có thể là dấu hiệu báo trước của suy tim ( nhất là
trong hẹp van hai lá).
Huyết áp trong cơn co tử cung tăng, do máu từ cơ tử cung dồn vào tuần hoàn mẹ ước độ 200
ml khi hết cơn cơ tử cung máu lại trở về tử cung ; tạo nên tình trạng rối loạn huyết động (4). Kết hợp
tần số tim tăng, lưu lượng máu tim tăng nên công cơ học của tim tăng cao hơn. Ở một bệnh tim, sự
tăng công cơ học đột ngột liên tục này làm tim bệnh không đáp ứng nổi, dẫn đến suy tim, suy tim cấp
hoặc phù phổi, phù phổi cấp.
Trong bệnh hẹp van hai lá (ước độ 30% các bệnh van tim), hẹp càng khít càng cản trở máu từ
nhĩ xuống thất càng làm tăng áp lực nhĩ trái và áp lực tiểu tuần hoàn dẫn đến ứ máu phổi, phù phổi,
phù phổi cấp. Đã ứ máu ở phổi, ở nhĩ và thất phải, sẽ ứ máu gan làm cho gan to.
Trong khi đó máu từ thất trái được bơm ra ít, gây thiếu máu tuần hoàn. Nhu cầu oxy mô ở giai
đoạn này rất cao, đòi hỏi thất trái phải làm việc nhiều hơn để cung cấp oxy nên dẫn đến suy tim cấp
toàn bộ.
6.3. Thời kỳ sổ rau
Có những hiện tượng sau:
- Sau sổ thai, tuần hoàn tử cung rau ngừng hoạt động đột ngột.
- Mất máu nhiều khi bong rau, thiếu hồng cầu để vận chuyển oxy tới mô.
- Tử cung co thành khối an toàn, dồn máu từ tử cung vào tuần hoàn làm tăng khối lượng máu
lưu thông, tạo gánh nặng tương đối đột ngột cho tim.
- Áp lực ổ bụng giảm đột ngột do tử cung co nhỏ lại, máu từ hai chân dồn về ổ bụng nhan,
dồn lên nhĩ phải, thất phải và lên phổi. Lượng máu lưu thông qua tim tăng chừng 20% trong một thời
gian ngắn. Sự thay đổi đột ngột này chỉ ở những người khoẻ mạnh mới thích nghi được dễ dàng. Còn
người bị bệnh tim nhất là hẹp van hai lá thì dễ ngừng tim, suy tim cấp hay phù phổi cấp. Đây là thời
kỳ nguy hiểm nhất trong biến cố tim sản.
- Khi rau bong mạch máu vùng rau bám hở xuất hiện hiện tượng tắc mạch sinh lý ; các yếu tố
đông máu tuần hoàn mẹ hoạt động mạnh dễ dẫn đến tai biến huyết khối. Mặc khác, các nút cầm máu
ở mạch máu vùng rau bám lại là nơi dễ nhiễm khuẩn. Đây là tiền đề của tai biến tim sản trong thời
gian hậu sản.
6.4. Thời kỳ hậu sản
Thể tích máu tuần hoàn do tử cung co hồi dồn vào tuần hoàn chung vẫn còn và khối lượng
máu này sẽ giảm dần trong thời kỳ hậu sản, nhưing nhu cầu oxy vẫn c ... iật mình.
- Triệu chứng thực thể: nghe tiếng tim hay bắt mạch quay, thấy nhịp tim đập không đều có
lúc bỏ đập. Lâm sàng, thường đánh giá tỷ lệ % bỏ nhịp, từ trên 5% coi như bệnh lý. Nếu
có ngoại tâm thu hai lần liền (ngoại tâm thu kép) nhiều là nguy cơ cấp.
- Điện tâm đồ: ngoại tâm thu trên thất: QRS không biến dạng. Ngoại tâm thu thất QRS
có biến dạng.
+ Loạn nhịp tim hoàn toàn: nhip tim đập không đề cả về thời khoảng và biên độ do rung nhĩ.
Rung nhĩ là hiện tượng phân ly nhĩ thất, nên nhịp thất chậm hơn, thất đập không đều. Máu xuống thất
không đủ lưu lượng máu giảm từ 20 - 30% nhất là khi gắng sức. Tìm phì đại rồi suy, máu ứ lại nhĩ,
nhất là ở trong hẹp van hai lá dẫn đến đông máu trong nhĩ rồi tiếp đó là bệnh huyết khối.
• Chẩn đoán: bệnh nhân cảm thấy hồi hộp khó chịu, mạch quay nhanh không đều. Nếu có rung
tâm trương nghe khó thấy. Ngoại tâm thu có lúc thưa, có lúc dồn dập. Vì vậy theo dõi và chẩn
đoán ngoại tâm thu phải có thời gian.
Điện tâm đồ: mất sóng P ở các đạo trình. Có khi thấy một đạo trình có nhiều sóng P, khoảng R-R
không đều, biên độ R không bằng nhau.
• Điều trị:
Nói chung điều trị loạn nhịp khó, cần nên chẩn đoán chính xác bằng điện tâm đồ và có bằng cớ để
theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Trước khi điều trị nên hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa tim
mạch. Những thuốc dưới đây hay được dùng trong loạn nhịp tim: Amidaron, Bretyliumtosylat,
Digoxin, Disopyramid (thuộc bảng C) ; Encainamid (bảng B) ; Flecain (bảng C) ; Lidocain (bảng B) ;
Lidocain, Mexiletin, Bu-vơ-rê có thể ấn hai nhãn cầu cũng đỡ.
6.6.2.4. Tắc huyết khối
a/ Sự hình thành huyết khối: huyết khối tim bắt đầu hình thành từ nhĩ và từ van hai lá. Sau khi đã
hình thành, cả cục huyết khối vỡ ra thành từng mảnh to nhỏ khác nhau trôi theo dòng máu tuần hoàn,
nó mắc lại ở nơi nào gây tắc mạch nơi đó. Huyết khối bao giờ cũng bắt đầu từ tăng Prothromobin là
cơ sở tạo fibrin kết dính tiểu cầu với hồng cầu để hình thành huyết khối. Trong lâm sàng, vị trí tắc
huyết khối hay gặp ở động mạch vành, mạch máu não, mạch máu phổi, mạch mạc treo ruột,...
b/ Chẩn đoán: tai biến huyết khối có thể gặp ở bất kỳ thời gian nào của thai nghén, nhưng hay gặp
nhất thường ở đầu tuần thứ hai sau đẻ, sau mổ đẻ và trong tuần thứ nhất sau nạo, sau sẩy thai ; và hay
gặp nhất ở bệnh nhân hẹp van hai lá. Triệu chứng chung là đau ở nơi tắc, mới đầu đau thành từng cơn,
sau đau gần như liên tục. Ví dụ: tắc ở não thì nhức đầu. Tắc ở mạch vành: đau tức ngực. Tắc ở mạch
treo ruột: đau bụng.
Dấu hiệu hậu quả của chúng: tắc ở não gây liệt khu trú. Tắc ở mạch vành gây huyết áp hạ hay ngừng
tim. Tắc ở mạc treo ruột có dấu hiệu bụng ngoại khoa.
c/ Tiên lượng: khi đã có dấu hiệu lâm sàng là đã tắc. Điều trị nội khoa khó, dễ để lại di chứng. Tốt
nhất nên ngăn cản tỉ lệ prothrombin không cho tăng cao đến mức có khả năng hình thành huyết khối.
d/ Điều trị:
+ Đã hình thành huyết khối: chưa có thuốc tan cục huyết khối đặc hiệu. Có thể dùng
Kabikinase (Streptokinase), Actilyse (Alteplase), Eminase (Anistre-plase), Urokinase chúng đều kích
hoạt hoá Plasminogene thành Plasmin hy vọng làm tan cục huyết khối của: nhồi máu cơ tim, huyết
khối tĩnh mạch ở sâu, khối tắc mạch phổi lớn, ở giai đoạn rất sớm. Còn chủ yếu là thuốc chữa triệu
chứng như: chống đau, phòng loét, trợ hô hấp, chống nhiễm trùng,...
+ Phòng huyết khối: có thể dùng chất chống đông, chế phẩm kháng vitamin K để khống chế tỉ
lệ prothrombin bằng sintrom (Anodicoumaron), viên 4mg, liều uống cho theo mức prothrombin của
bệnh nhân mà mình định khống chế có thể dùng từ 1/ 2 –1 đến 6mg/ngày. Trong quá trình điều trị,
phải luôn theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bằng lâm sàng và tỷ lệ prothrombin để điều chỉnh liều
sintrom. Khi có hiện tượng biến chứng chảy máu do thuốc cần tiêm ngay vitamin k để trung hoà
sintrom đang có trong máu, theo phác đồ sau:
Bảng 1: liều vitamin K trung hoà thuốc uống chống đông máu (6)
1. Chảy máu đe doạ cuộc sống:
Tiêm ngay (0,5mg) vitamin K vào tĩnh mạch, và hoặc dung dịch những yếu tố II, IX, X với yếu tố VII
(nếu có sẵn) hoặc huyết tương đông tưới.
2. Chảy máu nặng: đái ra máu hay chảy máu cam do dùng quá liều 1-2 ngày.
Tiêm vitamin K tĩnh mạch liều từ 0,5 – 0,2 mg
3. Không chảy máu nhưng trên 4,5 tỷ lệ thời gian APTT bình thường
Đã quá liều uống Warfarin 1-2 ngày cần theo dõi sát
4. Chảy máu bất thường ở mức độ liệu pháp.
Chống chỉ định khi thai còn trong tử cung vì sintrom qua được rau thai
+ Dự phòng huyết khối bằng Heparin tiêm bắp 5000 – 10.000 đơn vị/ngày, dùng Heparin lâu
dài có thể có tác dụng rỗ xương. Chảy máu do liệu pháp Heparin có thể do đông máu kéo dài, do giảm
tiểu cầu. Nên khi điều trị cần theo dõi và duy trì mức APTT (acivated partial thromboplastin time)
giữa 1,5 – 2 lần thời gian bình thường (7) ( thời gian vón cục máu bình thường 30 – 40 giây). Nếu có
chảy máu dùng Protamin sulfat để trung hoà Heparin, tính liều trung hoà 1mg/100 đơn vị Heparin (6).
6.6.2.5. Viêm nội mạc tâm bán cấp
a/ Nguyên nhân: sau đẻ, các mạch máu ở vùng bánh rau bám cũ đã được bít kín bằng các nút cầm
máu, là nơi thuận tiện cho vi khuẩn phát triển gây nhiễm khuẩn ở tử cung, vào máu, gây viêm nội mạc
tâm bán cấp. Mặt khác, sau đẻ sức đề kháng của sản phụ giảm, nên càng dễ nhiễm khuẩn vào máu gây
viêm nội mạc tâm bán cấp là bệnh cảnh nhiễm trùng thường gặp sau đẻ.
b/ Chẩn đoán: biểu hiện lâm sàng gồm: sốt cao từng cơn hay liên tục, sốt có rét run, môi khô, lưỡi
bẩn, vẻ mặt nhiễm khuẩn. Về sản khoa: tử cung co hồi chậm, nắn và di động tử cung không đau. Sản
dịch có mùi hôi. Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao. Cấy máu: tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng
sinh đồ, thường chỉ dương tính từ 1/3 đến 1/2 trường hợp.
c/ Điều trị: điều trị theo phác đồ nhiễm khuẩn huyết: chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, liều theo
nồng độ ức chế tối thiểu, tuỳ loại yếm hay kị khí gây bệnh mà kéo dài thời gian duy trì điều trị kháng
sinh. Kết quả điều trị thường nghèo nàn. Vì vậy, dự phòng là chủ yếu: vô khuẩn tốt trong chuyển dạ,
thực hiện đúng chỉ định sản khoa, nên dùng kháng sinh nhóm bêta lactamin để dự phòng.
6.7. Xử trí tim - sản
6.7.1. Xử trí Nội khoa
Mục đích: dự phòng và điều trị các tai biến có thể xảy ra
- Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân hàng tuần từ khi có thai để phát hiện sớm những tai biến
tim sản và điều trị kịp thời.
- Bệnh nhân phải nghỉ ngơi, ăn nhạt theo hướng dẫn của chuyên khoa tim mạch một cách
nghiêm túc, kể cả theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày.
- Chế độ điều trị:
+ Trợ tim: tuỳ theo mạch mà dùng Digoxin hay Uabain
+ Lợi niệu: Furosemid kèm kali clorua từng đợt.
+ An thần: Diazepam...
+ Phòng nhiễm khuẩn : bằng kháng sinh nhóm bêta lactamin
+ Phòng ngừa vón cục máu Haparin khi đang có thai.
6.7.2. Xử trí sản khoa
Phương châm của sản khoa: bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố tới con, theo nguyên tắc dựa vào tình
trạng suy tim như sau:
• Thai phụ chưa suy tim:
a/ Với con rạ: Nên đình chỉ thai nghén bất kỳ tuổi thai nào. Nếu phát hiện muộn, thai gần đủ tháng mà
tình trạng bệnh của mẹ cho phép, có thể giữ thai đến đủ tháng. Khi đó, nên tìm biện pháp thích hợp để
kết thúc thai nghén.
b/ Với con so: thai phụ có thể giữ thai để đẻ với điều kiện thai phụ cần được theo dõi và chăm sóc
hàng tuần của chuyên khoa tim mạch và chuyên khoa sản tốt để đề phòng những biến cố tim sản có
thể xảy ra. Thai phụ nên được chăm sóc tại bệnh viện, trước khi đẻ một tháng.
• Thai phụ đã bị suy tim
a/ Với con rạ: Phải đình chỉ thai nghén bất kỳ tuổi thai nào bằng những biện pháp an toàn và triệt để
nhất. Tuỳ theo mức độ suy tim, từng loại bệnh tim, tuỳ tuổi thai mà chọn phương pháp thích hợp như:
nạo thai triệt sản, mổ cắt tử cung cả khối, mổ lấy thai tiếp cắt tử cung bán phần. Hoặc để điều trị thêm
một thời gian cho thai đủ tháng rồi mới đình chỉ thai nghén.
b/ Với co so: Cần có sự cân nhắc kỹ của hai thầy thuốc sản và tim mạch
+ Nếu thai phụ đang bị suy tim độ I, II mà thai còn nhỏ (dưới 6 tháng) nên phá thai để bảo vệ
cuộc sống của thai phụ. Nếu thai nghén đã trên 6 tháng tuổi, tuỳ theo mức suy tim, loại bệnh tim,
nguyện vọng của thai phụ, khả năng điều trị, có thể giữ thai đến đủ tháng. Khi giữ thai, cần đánh giá
kết quả điều trị hàng ngày: nếu không đáp ứng với điều trị, nên đình chỉ thai nghén để bảo vệ cuộc
sống cho mẹ là chính.
+ Nếu thai phụ đang bị suy tim độ III, IV ta nên đình chỉ thai nghén bất kỳ tuổi thai nào. Vì
để thai nghén tiếp tục bệnh tim sẽ càng nặng hơn. Khi có quyết định đình chỉ thai nghén, ta cần chọn
thời cơ và phương pháp tốt nhất. Ví dụ nên điều trị tích cực suy tim trong thời gian ngắn để tình trạng
bệnh nhân tốt hơn, lúc đó cần chỉ định ngay. Không nên vội vàng khi thai phụ không được chuẩn bị cả
về chuyên môn và tư tưởng dễ bị sai sót.
6.7.3. Các biện pháp đình chỉ thai nghén trong tim sản
Chọn biện pháp đình chỉ thai nghén trong tim sản, phụ thuộc vào: tình trạng bệnh nhân, tuổi
thai, tình trạng của thai và của từng bệnh nhân cụ thể. Đây là những biện pháp có thể chọn để đình chỉ
thai nghén trong tim sản.
- Hút điều hoà kinh nguyệt. Hút điều hoà kinh nguyệt và triệt sản
- Nạo phá thai. Nạo phá thai và triệt sản
- Mổ cắt tử cung cả khối
- Mổ lấy thai. Mổ lấy thai tiếp, cắt tử cung bán phần
Mỗi biện pháp đều có ưu điểm và nhược điểm của nó. Nói chung, trước, trong và sau khi tiến hành
một trong các biện pháp trên cần lưu ý những điểm sau:
a/ Phòng ngừng tim đột ngột: khi chạm vào cổ tử cung để cặp hay nong cổ tử cug dễ gây kích thích
cho khả năng tạo phản xạ ngừng tim đột ngột. Để tránh tai biến này, cần áp dụng kỹ thuật tiền mê hay
gây mê tốt trước khi tiến hành thủ thuật.
b/ Phòng ngừa huyết khối: có khả năng hình thành huyết khối trong và sau khi làm thủ thuật. Tai biến
huyết khối hay xảy ra ở những ngày sau khi làm xong thủ thuật. Phòng chống tai biến này bằng dùng
các thuốc chống vón cục máu. Trước khi làm thủ thuật hay phẫu thuật 2 ngày, hãy dùng Heparin từ
5.000 – 10.000 đơn vị/ngày để tiêm dưới da chia làm hai lần cách nhau 12 giờ. Nghỉ thuốc một ngày
trước khi làm thủ thuật để tránh chảy máu do thuốc chưa chuyển hoá hết. 24 giờ sau khi hoàn thành
thủ thuật ( qua giai đoạn chảy máu có thể do thủ thuật), dùng thêm 2 ngày Heparin với liều và cách
dùng như trên. Khi dùng Heparin, phải theo dõi dấu hiệu chảy máu lâm sàng, APTT hàng ngày, nếu
kéo dài (bình thường từ 15 – 20 giây) phải ngừng ngay mũi Heparin tiếp theo và dùng ngay Protamin
sulfat 5% ống 5 ml, tiêm tĩnh mạch chậm để trung hoà Heparin. (10 mg tương ứng trung hoà với
1.000 đơn vị Heparin).
Tiếp theo liệu pháp Heparin, nên dùng tiếp thêm liệu pháp Warfarin. Sintrom
(Acenocoumarol), cần phải theo dõi tỷ lệ Prothrombin, nếu quá thấp dưới 25% hay lâm sàng có dấu
hiệu chảy máu phải ngừng thuốc và tiêm tĩnh mạch vitamin K ngay để trung hoà sintrom (như ở bảng
1).
c/ Phòng ngừa nhiễm khuẩn trong và sau thời gian làm thủ thuật: bằng thực hiện vô khuẩn tốt, dùng
kháng sinh dự phòng, loại bỏ những yếu tố nguy cơ.
d/ Vấn đề hồi sức: Khi làm thủ thuật có chảy máu cần phải hồi sức, phải chú ý lượng dịch truyền và
lượng nước tiểu ra, vì dễ gây quá tải lưu lượng tim, dẫn đến suy tim nặng hơn hay phù phổi cấp.
6.7.4. Nguyên tắc xử trí trong chuyển dạ
- Khi đang chuyển dạ: cần trợ tim, an thần, thở oxy đầy đủ, để đáp ứng đầy đủ nhu cầu tiêu thụ
oxy do cơn co tử cung, sự chịu đựng của người mẹ
- Khi cổ tử cung mở trên 4 cm: nên bấm ối nếu ối dẹt để rút ngắn thời gian chuyển dạ, để giảm
thời gian rối loạn huyết động và gánh nặng cho tim.
- Giai đoạn sổ thai: Nên đẻ bằng forceps, để tránh gắng sức cho sản phụ khi rặn đẻ.
- Tránh rối loạn huyết động khi sổ thai: khi sổ thai, tử cung nhỏ dần áp lực ổ bụng giảm, máu
từ chân dồn về ổ bụng nhanh, gây thêm tình trạng rối loạn huyết động, bằng cách đặt túi cát
lên bụng bệnh nhân, đồng thời hạ hai chân bệnh nhân xuống thấp để máu ít dồn về bụng.
- Thời kỳ sổ rau: tôn trọng sinh lý của sổ rau thường, chỉ can thiệp khi nó trở nên bất thường.
Sau sổ rau, cần kiểm tra bánh rau kỹ và hạn chế kiểm soát tử cung. Vì sót rau và thao tác kiểm
soát tử cung dễ gây nhiễm khuẩn sau đẻ ở sản phụ bệnh tim dễ bị viêm nội tâm mạc bán cấp.
- Thời kỳ hậu sản: nên dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn. Chỉ nên cho bú trong 3 tháng
đầu nếu mẹ không suy tim. Quá trình nuôi con bằng sữa mẹ, bệnh nhân phải được theo dõi
đánh giá các tai biến tim sản, nếu xuất hiện dấu hiệu bất thường phải thôi cho con bú ngay.
nếu mẹ có suy tim, gan to không nên nuôi con bằng sữa mẹ, kể cả việc bế con.
6.7.5. Can thiệp Ngoại khoa
Hiện nay nhiều bệnh tim (hẹp van hai lá, thông liên nhĩ, còn ống động mạch) đã điều trị ngoại
khoa có kết quả tốt. Thai phụ bị bệnh tim, có thai dưới 7 tháng tuổi, theo Thimbert vẫn còn khả năng
mổ tim. Vì tỷ lệ nguy cơ sau mổ cho thai phụ cũng tương đương với mổ tim ở ngoài thời kỳ thai
nghén. Sau mổ tim, các biến cố tim sản giảm so với nhóm không điều trị ngoại khoa.
6.8. Phòng bệnh
Những công việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu về bệnh tim và thai nghén
(1) Tuyến cơ sở: nâng cao công tác tuyên truyền, quản lý sức khoẻ toàn dân (chăm sóc sức khoẻ
ban đầu) đặc biệt với nữ bị bệnh tim phải có kế hoạch cho việc sinh đẻ, nuôi con.
(2) Tuyên truyền giáo dục: về những biến cố tim sản cho nam nữ thanh niên, đặc biệt ở những
cặp vợ chồng trẻ. Có kế hoạch phòng ngừa thai cho nữ có bệnh tim khi họ đã có một con.
(3) Đăng ký quản lý thai sớm: để phát hiện nữ mắc bệnh tim có thai, để thực hiện biện pháp
chăm sóc thích hợp cho từng trường hợp, tránh những biến cố có thể xảy ra.
(4) Sau đẻ: sản phụ phải được chăm sóc, theo dõi, khám định kỳ về các biến cố tim sản có thể
xảy ra trong thời gian nuôi con, đặc biệt những sản phụ nuôi con bằng sữa mẹ.
(5) Nên có biện pháp tránh thai tạm thời hay vĩnh viễn thích hợp cho các phụ nữ bị bệnh tim.
7. Phương pháp giảng dạy: Thuyết trình, giảngdạy tích cực
8. Phương pháp đánh giá: câu hỏi truyền thống, câu hỏi lựa chọn
9.Tài liệu học tập:
- Sách giáo khoa Bài giảng Sản Phụ khoa tập I, II - Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà
Nội.
- Giáo trình phát tay