Y học thực chứng - Định lượng hiệu quả

 Hội thảo Y học Thực chứng 
 Bệnh viện Hùng Vương
 Định lượng hiệu quả
 Professor Tuan V. Nguyen
 Garvan Institute of Medical Research
 University of New South Wales
 Sydney – Australia
Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Định lượng ảnh hưởng 
•Nghiên cứu quan sát
•RCT
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Bốn loại “effect size”
•Chỉ số loại r (tương quan)
•Chỉ số loại d (hiệu số)
•Chỉ số độ nguy cơ (risk potency)
•AUC
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Các chỉ số tương quan -- r indices
•Tương quan
•Hệ số tương quan (correlation coefficients)
•Dao động trong khoảng 0 – 1
 – 0 : không tương quam 
 –1: tương quan xác định
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Hiệu số d
•Khác biệt giữa 
 –2 số trung bình
 –2 tỉ lệ / xác suất
•Có thể chuẩn hóa bằng cách lấy độ lệch chuẩn 
 làm mẫu số 
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Ví dụ chỉ số d 
 Độ lệch 
 Hiệu số chuẩn 
 Nhóm A Nhóm B (D) (SD)
N 100 110
BMD (g/cm2) 0.98 (0.12) 1.12 (0.11) 0.14 1.17
Systolic BP 110 (15) 100 (17) -10 -0.67
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Area under the curve (AUC)
•Chỉ số về discrimination (phân biệt)
•Là tỉ lệ các cặp đối tượng (với outcome đối 
 nghịch) với một cá nhân có xác suất tiên đoán 
 cao hơn cá nhân kia 
 proportion of pairs of subjects (with opposite 
 outcome), where the one who actually 
 experiences the adverse outcome had a higher 
 (predicted) probability of event
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Giải thích AUC
•Một nhóm gồm 7 cá nhân, với xác suất tiên lượng mắc 
 bệnh tim mạch trong vòng 5 năm 
• Sau 5 năm theo dõi, mỗi đối tượng hoặc mắc bệnh 
 hoặc không mắc bệnh 
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Giải thích AUC
Chúng ta có 6 cặp tương đồng (concordant pairs), 3 cặp không tương đồng (doscordant 
 pairs), và 3 cặp tie (tie pairs): AUC = [6 + 0.5*3] / 12 = 0.62
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Risk potency
•Tỉ số nguy cơ –Risk ratio
 – Relative risk (RR)
 – Hazards ratio (HR)
 – Odds ratio (OR)
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Chỉ số đo lườmg effect size (ES)
(Biến nhị phân – dichotomous outcomes*)
 RR (relative risk)
 RRR (relative risk reduction)
 ARR (absolute risk reduction)
 NNT (number needed to treat)
 NNH (number needed to harm)
Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Internal fixation vs hemiarthroplasty
 (Đóng đinh và thay khớp)
Internal Fixation = Screws
 Hemiarthroplasty = Hip 
 Replacement
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Hip Replacement vs. Screws
• RCT so sánh hip replacement vs. screws 
• Đối tượng: > 70 tuổi gãy cổ xương đùi
•Chỉ tiêu lâm sàng: số ca tái giải phẫu và 
 outcome khác 
•Kết quả (slide kế tiếp)
 Parker MH et al. Bone Joint Surg Br. 84(8):1150-1155.
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Số ca tái giải phẫu
 Re-operation No Re-operation Tỉ lệ tái giải phẫu
Hip Replacement 12 217 229 12 / 229 = 5.2%
Internal Fixation 
 with Screws 90 136 226 90 / 226 = 39.8%
 Làm thế nào để định lượng ảnh hưởng?
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Zoledronate và hip fracture
 Nhóm Fracture
 Placebo (n=3681) 88 (2.5%)
 Zoledronate (n=3875) 52 (1.4%)
 Làm thế nào để định lượng ảnh hưởng?
Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Risk và Odds
•Một nhóm 100 người, 10 mắc bệnh
• Risk = 10 / 100 = 0.10
• Odds = 10 / (100 – 10) = 1/9
•Risk là một tỉ lệ / xác suất
•Odds là một tỉ số 
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Relative risk (RR)
Nhóm Outcome Outcome Tổng số
 xấu không xấu 
Điều trị A b a + b
Chứng C d c + d
Tổng số a + c b + d N = a + b + c + d
 •Nguy cơ outcome xấu (điều trị): R1 = a / (a + b)
 •Nguy cơ outcome xấu (chứng): R0 = c / (c + d)
 • RR = R1 / R0
 RR < 1 có nghĩa là điều trị có ích
 RR > 1 có nghĩa là điều trị gây tác hại
 RR = 1 không có ảnh hưởng
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Odds ratio (OR)
Nhóm Outcome Outcome Tổng số
 xấu không xấu 
Điều trị a b a + b
Chứng c d c + d
Tổng số a + c b + d N = a + b + c + d
 •Odds của outcome xấu:không xấu (điều trị): O1 = a / b
 •Odds của outcome xấu:không xấu (chứng): O0 = c / d
 • OR = O1 / O0
 OR < 1 có nghĩa là điều trị có hiệu quả tốt
 OR > 1 có nghĩa là điều trị gây tác hại
 OR = 1 không có ảnh hưởng 
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Number Needed to Treat -- NNT
Nhóm Outcome Outcome Tổng số
 xấu không xấu 
Điều trị a b a + b
Chứng c d c + d
Tổng số a + c b + d N = a + b + c + d
 ARR = Absolute Risk Reduction = c/(c+d) - a/(a+b) 
 NNT = Number Needed to Treat (to prevent 1 bad 
 outcome) = 1/ARR 
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 RR, RRR, ARR, OR, NNT
• RR (relative risk): nguy cơ mắc bệnh trong 
 nhóm điều trị so với nhóm không điều trị 
• RRR (relative risk reduction): Phần trăm giảm 
 nguy cơ mắc bệnh 
• ARR (absoute relative risk): Tỉ lệ giảm nguy cơ 
 mắc bệnh 
• NNT (number needed to treat): Số bệnh nhân 
 cần điều trị để giảm 1 ca bệnh
• OR (odds ratio) không có ý nghĩa dễ hiểu !
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Hip replacement vs Screws
 Re-operation No Re-operation Risk
Hip Replacement 12 217 229 12/229 = 5.2%
Internal Fixation 
 with Screws 90 136 226 90/226 = 39.8%
Risk Ratio (RR): 5.2 / 39.8 = 0.13
Relative Risk Reduction (RRR): 1 - RR = 87%
Absolute Risk Reduction (ARR): 39.8 - 5.2 = 34.6%
Number Needed to Treat (NNT) 1/ARR = 3
(Cần điều trị (thay khớp) 3 bệnh nhân để giảm 1 ca tái giải phẫu)
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Zoledronate và hip fracture
Nhóm Fracture
Zoledronate (n=3875) 52 (1.4%)
Placebo (n=3681) 88 (2.5%)
 RR = 1.4 / 2.5 = 0.56
 RRR = 1 – 0.56 = 0.44
 ARR = 2.5 – 1.4 = 1.1%
 NNT = 1 / (0.011) = 91
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Hip replacement và Screws: RR vs OR
 Re-operation No Re-operation Risk
Hip Replacement 12 217 229 12/229 = 5.2%
Internal Fixation 
 with Screws 90 136 226 90/226 = 39.8%
 Relative risk: RR = 5.2 / 39.8 = 0.13
 Odds ratio; OR = (12 x 136) / (90 x 217) = 0.08
 Khác biệt lớn !
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Zoledronate và hip fracture
Nhóm Fracture
Zoledronate (n=3875) 52 (1.4%)
Placebo (n=3681) 88 (2.5%)
 Relative risk: RR = 1.4 / 2.5 = 0.56
 Odds ratio; OR = (1.4 / 98.6) / (2.5 / 97.5) = 0.55
 Không khác biệt lớn !
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Chỉ số effect size 
 trong thực tế lâm sàng
Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Nimotop® -- biển quảng cáo
 22% 33%
• RR = 21.8%/33% = .66
• RRR = 1-0.66 = 34%
• ARR = 33% - 21.8% = 11.2%
Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Tại sao NNT = 1/ARR?
 100 bệnh nhân 
 được điều trị
 67 không bị stroke
 33 strokes trong 
11 strokes được ngăn ngừa nhóm chứng
 22 strokes 
 22 strokes với Nimotop® trong nhóm 
 điều trị
Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Tại sao NNT = 1/ARR?
Điều trị 100 bệnh nhân; ngăn ngừa 11 strokes.
100/11 = 1/0.11 = 1/ARR = 9 bệnh nhân cần điều trị 
 để ngăn ngừa 1 ca stroke .
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Number Needed to Treat 
•Với cái gì ?
•Ngăn ngừa gì?
• Ở bệnh nhân nào?
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 NNT trong thực tế
• Ở bệnh nhân <30 tuổi với “acute anterior 
 shoulder dislocation” lần đầu, arthroscopic 
 surgery (so với điều trị chuẩn “bảo tồn”) giảm 
 nguy cơ re-dislocation gần 33% (từ 50% giản 
 xuống 17%).*
• Bao nhiêu bệnh nhân cần điều trị để giảm 1 ca 
 re-dislocation sau 2 năm?
 *Kirkley A, et al. Arthroscopy. Jul-Aug 1999;15(5):507-514. Numbers rounded for 
 purposes of exposition.
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 NNT trong thực tế
Bao nhiêu bệnh nhân AMI (acute myocardial 
 infarction) cần điều trị bằng aspirin để giảm 1 ca tử 
 vong trong vòng 30 ngày ?
 Tử vong trong vòng 
 30 ngày
 Died Lived
 Aspirin 804 7783 8587 9.3%
 Placebo 1016 7584 8600 11.8%
 -2.5%
*Lancet 1988;2(8607):349-360.
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Vấn đề của Relative Risk Reduction
Risk ratio (RR) hay relative risk reduction (RRR = 
 1-RR) không cho chúng ta biết về background 
 risk (nguy cơ trong cộng đồng không được điều 
 trị).
RR = 0.5 có thể là 1% giảm xuống còn 0.5%
RR = 0.5 cũng có thể là 10% giảm xuống còn 5%
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Vấn đề của Relative Risk Reduction
•Nguy cơ revascularization (phân bố mạch) 12 
 tháng = 57%
• RRR = 0.70
• ARR = RRR × Riskcontrol
• ARR = 0.70 × 0.57 = 0.40
• NNT = 1/0.40 = 2.5
•Cần điều trị 2.5 bệnh nhân để grafts giảm 1 ca 
 cần revascularization trong vòng 12 tháng
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Trình bày kết quả
• Relative risk chỉ có giá trị cho việc đánh giá
 nguyên nhân (causation), và dễ khái quát hóa 
• Absolute risk reduction (ARR) có giá trị trong 
 quyết định lâm sàng 
• 1/(ARR) = Number Needed to Treat (NNT) rất 
 phổ biến ngày nay và rất cần thiết để thông tin 
 cho bệnh nhân
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Phòng ngừa cảm cúm ?
•Bệnh nhân: 6 tuổi, nữ, sốt, đau cơ, ho, đau cổ 
 họng hơn 1 ngày
• Nên dùng Tamiflu® cho bà mẹ mang thai? 
Tìm trong PUBMED Æ
 Welliver R et al. Effectiveness of Oseltamivir in 
 Preventing Influenza in Household Contacts: A 
 Randomized Controlled Trial. JAMA 2001; 
 285:748-754.
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Phòng ngừa cúm với oseltamivir 
 Tiếp xúc trong nhà
 Flu No Flu Nguy cơ cúm
 Oseltamivir 3 206 209 3/209 = 1.4%
 Placebo 26 180 206 26/206= 12.6%
 29 386 415
Risk Ratio (RR): 1.4%/12.6% = 0.11
Relative Risk Reduction 
 (RRR): 1 - RR = 89%
Absolute Risk Reduction 
 (ARR): 12.6% - 1.4% = 11.2%
Number Needed to Treat 
 (NNT) ????
 *Welliver R et al. Effectiveness of Oseltamivir in Preventing Influenza in Household 
 Contacts: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2001; 285:748-754.
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Phòng ngừa cúm với oseltamivir 
 Tiếp xúc trong nhà
 Flu No Flu Nguy cơ cúm
 Oseltamivir 3 206 209 3/209 = 1.4%
 Placebo 26 180 206 26/206 = 12.6%
 29 386 415
Risk Ratio (RR): 1.4%/12.6% = 0.11
Relative Risk Reduction (RRR): 1 - RR = 0.89
Absolute Risk Reduction (ARR): 12.6% - 1.4% = 11.2%
Number Needed to Treat (NNT) 1/ARR = 9
*Welliver R et al. Effectiveness of Oseltamivir in Preventing Influenza in 
Household Contacts: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2001; 285:748-754.
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Number Needed To Harm - NNH
 Nausea No Nausea Risk
Oseltamivir 27 467 494 27/494 = 5.5%
Placebo 12 449 461 12/461 = 2.6%
Risk Ratio (RR): 5.5%/2.6% = 2.1
Absolute Risk Increase (ARI): 5.5% - 2.6% = 2.9%
Number Needed to Harm (NNH): 1/ARI = 35
NNH là số bệnh nhân cần điều trị để gây ra 1 tác hại
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 NNH -- Number Needed to Harm
• Không hẳn là một cụm từ thích hợp 
•Có lẽ nên là 
 NNTc (“Number Needed to Treat to cause”) vs. 
 NNTp (“Number Needed to Treat to prevent”), 
 nhưng NNH đã đi vào y văn ! 
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 NNH
 Transfusion No Transfusion
Hip Replacement 44 179 223 44/223 = 19.7%
Internal Fixation with 
 Screws 4 219 223 4/223 = 1.8%
Risk Ratio (RR): 19.7%/1.8% = 11.00
Absolute Risk Increase (ARI): 19.7% - 1.8% = 17.9%
Number Needed to Harm (NNH) ????
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 NNH
 Transfusion No Transfusion
Hip Replacement 44 179 223 44/223 = 19.7%
Internal Fixation with 
 Screws 4 219 223 4/223 = 1.8%
Risk Ratio (RR): 19.7%/1.8% = 11.00
Absolute Risk Increase (ARI): 19.7% - 1.8% = 17.9%
Number Needed to Harm (NNH) 1/ARI = 6
(Cứ 6 bệnh nhân được điều trị (thay khớp) thì có thêm 1 ca cần truyền 
 máu)
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Tỉ số Undesired / Desired Effects
 “Harms” / Bad Outcome Prevented =
 ARI/ARR =
 NNT/NNH 
 hoặc
 Bad Outcomes Prevented / Harm Caused = 
 ARR/ARI =
 NNH/NNT
Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Tỉ số Undesired / Desired Effects
• Harms caused / Bad outcome prevented = NNT/NNH*
• Hip Replacement vs. Screws for Hip Fx
•Khác biệt (hiệu số) về nguy cơ tái giải phẫu: 
 Δ Risk Re-Op = 5.2% - 39.8% = -34.6%
•Khác biệt (hiệu số) về nguy cơ truyền máu:
 Δ Risk Trx = 19.7% - 1.8% = +17.9%
• Re-operations prevented/Transfusion Caused: 
 17.9/-34.6 = -0.52 ≈ -1/2
 *Easier here to divide ∆ transfusion by ∆ re-operation, rather than use NNH or 
 NNT. 
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Tỉ số Undesired / Desired Effects
• Bad Outcomes Prevented / Harm Caused = 
 NNH/NNT*
• Hip Replacement vs. Screws for Hip Fx
Khác biệt (hiệu số) về nguy cơ tái giải phẫu: 
 Δ Risk Re-Op = 5.2% - 39.8% = -34.6%
•Khác biệt (hiệu số) về nguy cơ truyền máu:
 Δ Risk Trx = 19.7% - 1.8% = +17.9%
• Re-operations prevented/Transfusion Caused: 
 -34.6/17.9 = -1.93 ≈ -2
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Tỉ số Undesired / Desired Effects
 Cases of Nausea / Flu Case Prevented =
 2.9% / 11% = 0.25 
 Or
 Flu Cases Prevented / Nausea Caused = 
 11% / 2.9% = 4 
Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010
 Định lượng hiệu quả của điều trị
•Tỉ số nguy cơ (Risk Ratio) hay Relative Risk 
 Reduction liên quan với một can thiệp không 
 có giá trị thực tế nếu không có tỉ lệ hiện hành 
 trong quần thể 
• Chúng ta cần các chỉ số tuyệt đối như NNT
• Đối với chỉ số tác hại, NNH rất cần
•Chi phí điều trị để ngừa 1 ca bệnh = chi phí 
 điều trị x NNT
 Bệnh việnHùng Vương ● HộithảoYhọcThựcchứng y 3/4 - 5/4/2010