Y học - Ca lâm sàng đái tháo đường

NHÓM 1- TỔ 1 
D703 
CA LÂM SÀNG 
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
Câu 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường  
Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có 1 trong 3 tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất 2 lần xét nghiệm ở 2 thời điểm khác nhau 
-Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥11,1 mmol/l 
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l ( đói có nghĩa trong vòng 8h không được cung cấp đường) 
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l ở thời điểm 2 giờ sau uống 75g glucose khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống . 
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010, để chẩn đoán ĐTĐ chúng ta dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: 
 (1) HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm phải được làm ở labo sử dụng phương pháp chuẩn 
 (2) Đường máu lúc đói G o ≥ 7.0 mmol/ L ( ≥ 126 mg/dL) 
 (3) Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose G2 ≥ 11,1 mmol/L ( ≥ 200 mg/dL). Nghiệm pháp dung nạp glucose phải được thực hiện theo đúng mô hình của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, sử dụng 75 gam glucose. 
(4) Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL) trên bệnh có triệu chứng của đái tháo đường 
 cổ điển 
Câu 2: Nêu phác đồ điều trị đái tháo đường typ II. Đối với bệnh nhân này khởi đầu điều trị như thế nào?  
*Phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 ( Hội ĐTĐ và Nội Tiết Việt Nam 2013 ) 
Phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 ( Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015 ) 
Khởi đầu điều trị của bệnh nhân này 
* Điều trị không dùng thuốc (Thay đổi lối sống)- Luyện tập thể dục: + Bệnh nhân nên tập những bài tập thể dục vận động nhẹ nhàng và thường xuyên. Chẳng hạn như đi bộ, thời gian tổng cộng ít nhất 150 phút/tuần, không ngưng tập 2 ngày liên tiếp. Nên tập tầm 30 phút/ngày, duy trì ổn định thời khóa biểu tập cho phù hợp với hoạt động hằng ngày ..  
Lưu ý 
+ Phải kiểm tra đường huyết, huyếp áp, tình trạng tim mạch trước khi tập. Trước và trong khi tập huyếp áp không được quá 180mmHg. Nên ngưng tập ngay khi thấy các triệu chứng sau: đau tức ngực, uể oải chóng mặt, mệt khác thường, tim đập không đều, ra mồ hôi quá nhiều và khó thở. 
+ Không ráng tập quá sức hoặc tập thể lực nặng 
- Chế độ ăn: 
+ Nên dùng các loại carbohydrate hấp thu chậm, không chà xát kỹ như gạo lức, bánh mì đen, ... Lượng carbohydrate tối thiểu hàng ngày khoảng 130 gam, nhưng không vượt quá 60% tổng số năng lượng. Tối đa 2 bát cơm/ngày. 
+ Đạm khoảng 70g/ngày. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần 
+ Nên chú trọng dùng các loại chất béo chứa acid béo không bão hòa như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. 
+ Ăn thêm thức ăn có nhiều chất xơ như rau, củ, trái cây “không ngọt”  
 +Nghiêm cấm toàn bộ các thức ăn, thức uống có chứa đường bột (sugary carbohydrate)+ Không nên quá kiêng khem (vì quá lo lắng nên nhịn ăn, giảm uống một cách vô lý) hoặc quá “bất cần” (coi thường bệnh, không tuân theo chế độ ăn qui định)+ Giảm đến mức tối thiểu lượng thức ăn chứa nhiều chất béo.+ Thành phần thức ăn theo tỷ lệ: 15% chất đạm, 35% chất béo, 50% chất đường bột. 
* Điều trị dùng thuốc+ Metformin 250mg, 2lần/ngày (sau ăn)+ Lisinoprill 5mg, 1lần/ngày 
Câu 3: Nêu các nhóm thuốc điều trị đái đường khác ( khác metformin) ít được lựa chọn trong trường hợp này?  
*Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ ít được lựa chọn trong trường hợp này 
+Sulfonylurea 
+Thuốc ức chế enzym Alpha- glucosidase 
+Meglitinide 
+Thiazolidinedion (Glitazone) 
+ Insulin đường tiêm  
Bệnh nhân được chẩn đoán : 
+ Tăng huyết áp 
+ Rối loạn lipid huyết 
+ Béo phì độ 1 
Nhóm thuốc Sulfonylurea không nên chọn vì tác dụng phụ : gây tăng cân và hạ đường huyết trầm trọng kéo dài. 
Meglitinid thích hợp với bệnh nhân tăng đường huyết sau ăn. 
Thiazolindinedion tác dụng không mong muốn thường gây phù, đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp; ngoài ra còn gây suy tim sung huyết. 
Thuốc ức chế alpha- glucosidase làm giảm hấp thu glucosid từ ruột nên chỉ làm giảm đáng kể sự tăng đường huyết sau ăn. 
Câu 4: Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân này như thế nào?  
+Đạt được và duy trì glucose máu ở mức bình thường hoặc gần nhất với mức bình thường mà bảo đảm được an toàn và kết hợp với thay đổi lối sống 
+Đích điều trị được đưa ra dựa trên các yếu tố: tuổi bệnh nhân, mức hoạt động , trình độ văn hóa và hiểu biết, khả năng tuân thủ , bệnh mắc kèm, khả năng phát hiện ra hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh, đã có biến chứng nghiêm trọng chưa,... 
T heo ADA 2016 , đích điều trị của bệnh nhân này là: 
+Nồ ng đ ộ HbA1c < 7% 
+Đ ư ờ ng huyết mao m ạ ch trước ăn 80-130mg/dl(4,4-7,2mmol/l) 
+Đ ường huyết đạt đỉnh sau ăn (1 -2h) 
< 180mg/dl(19mmol/l) 
Câu 5: Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp và cần thiết phải điều trị, nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp nào được sự dụng hợp lý nhất ?  
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp (THA) ở người đái tháo đường (ĐTĐ): 
Huyết áp mục tiêu < 130/80mmHg . 
Để kiểm soát được huyết áp phải kết hợp giữa biện pháp không dùng thuốc (còn gọi là biện pháp thay đổi lối sống) và dùng thuốc. Với biện pháp dùng thuốc thì nhóm thuốc thích hợp được ưu tiên sử dụng nhất hiện nay là nhóm thuốc ức chế men chuyển. 
Nhóm thuốc này có đặc điểm: 
+ 	Ngăn chặn sự chuyển angiotensin I thành  angiotensin II (là chất có tác dụng co mạch), do đó làm giãn mạch và hạ huyết áp. Thuốc này còn có tác dụng làm giảm phì đại thất trái, giảm protein niệu và microalbumin niệu, do đó làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận (ở cả ĐTĐ týp 1 và týp 2). 
=> Chính vì vậy, đây là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất và được coi là thuốc nên lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân Đái tháo đường có Tăng huyết áp. 
	 Tác dụng phụ :  có thể gây ho, tăng kali máu, làm tăng mức độ suy thận. Do đó, cần theo dõi creatinin và kali máu lúc mới dùng thuốc và khi tăng liều. Nếu creatinin máu tăng > 30% so với lúc trước thì cần dừng thuốc.  
+ Chống chỉ định : hẹp động mạch thận hai bên. 
+ Một số thuốc thường dùng :  Captopril (Biệt dược: Aceten, Captopril,), Enalapril (BD: Ivoril, Benalapril,), Perindopril (BD: Cadover, Dobutil,coversyl), ... 
Câu 6: Đánh giá kết quả lipid huyết ở bệnh nhân và hướng dẫn xử trí? 
Chỉ số cận lâm sàng 
240mg/dL 
147mg/dL 
200mg/dL 
45mg/dL 
Nhìn vào kết quả xét nghiệm lipid huyết có thể thấy: 
+ Cholesterol toàn phần tăng. 
+ LDL tăng. 
+ Triglycerid tăng. 
Vì vậy với chẩn đoán bệnh nhân bị rối loạn lipid huyết là chính xác . 
Hơn nữa bệnh nhân đang bị ĐTĐ 
Bệnh ĐTĐ nếu không đượcđiều trị sẽ gây ra các biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu lớn ( nhồi máu cơ tim, đột quỵ , hoại tử chi,...) và biến chứng mạch máu nhỏ( suy thận mạn, mù lòa, giảm tình dục, loét chân,...), các biến chứng mạch máu này ngày càng gia tăng nếu có biểu hiện rối loạn lipid máu 
+Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ bênh tim mạch từ 2-4 lần.Trong thử nghiệm can thiệp đa yếu tố nguy cơ cho thấy tăng cholesterol toàn phần, hút thuốc lá, THA là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch nơi người ĐTĐ hoặc không ĐTĐ. 
+Người ĐTĐ bi tổn thương mạch máu nhiều gấp 10 lần so với người không có ĐTĐ. 
+ Phần lớn các tổn thương mạch máu trong bênh ĐTĐ là hậu quả của rối loạn lipid máu, nếu không được điều trị các tổn thương mạch máu sẽ diễn tiến xấu dần , xơ cứng và tắc hẹp dẫn đến các biến cố tim mạch 
*Hướng dẫn xử trí: 
Với trường hợp này, việc điều trị rối loạn lipid máu nên ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc (thay đổi lối sống) mà quan trọng ở đây là việc giảm cân – giảm mỡ (bệnh nhân đang ở mức béo phì độ I), bệnh nhân nên đặt ra mục tiêu cân nặng ở mức tối ưu là 50-60kg. Bằng cách: 
+ Giảm thức ăn giàu năng lượng cũng như tăng tiêu thụ năng lượng bằng tăng vận động thể lực để tổng năng lượng mỗi ngày âm 300-500 kcal. 
+ Nên hoạt động thể lực 3-4 lần/tuần. mỗi lần trung bình 40 phút với cường độ thể lực trung bình hoặc nặng 
Dùng chế độ ăn giảm Cholesterol và calo (nếu bệnh nhân béo phì). Gồm 2 bước: Bước 1: thành phần chất dinh dưỡng ăn hàng ngày có lượng acid béo bão hoà < 10 %, tổng số các chất béo không quá 30 % và lượng Cholesterol phải < 300 mg/ ngày. Như vậy là cần tránh hoặc giảm các chất mỡ động vật, trứng, sữa nguyên, phủ tạng động vật, các loại pho-mat, kem... Tăng cường ăn hoa quả tươi, rau, và các loại ngũ cốc với lượng tinh bột chiếm khoảng 55 - 60 % khẩu phần. 
Bước 2: Được áp dụng khi thực hiện bước trên sau 6-12 tuần không kết quả. Trong bước này làm giảm tiếp lượng acid béo bão hoà xuống < 7% khẩu phần và lượng Cholesterol < 200 mg/ ngày. Thời gian điều chỉnh chế độ ăn và một số lưu ý: Nếu chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn theo như chỉ định đã nói trên thì thời gian cần ít nhất là 6 tháng. Cứ 6-8 tuần nên kiểm tra lại lượng Cholesterol máu. Chế độ ăn phải được duy trì lâu dài cho dù có dùng thuốc hay không dùng. Cần lưu ý hơn khi dùng chế độ ăn này ở người già và phụ nữ có thai. Ở bệnh nhân bị tăng TG, cần hạn chế mỡ động vật, đường và rượu. Giảm cân nặng cho những bệnh nhân béo phì. Nên bắt đầu giảm dần dần lượng calo hàng ngày, thường hạn chế ở mức 500 calo/ngày. Tập thể lực là rất quan trọng, nó có thể làm giảm được LDL-C và tăng HDL-C. Tập thể lực còn làm giảm cân nặng, giảm huyết áp, và giảm nguy cơ bệnh mạch vành . 
Câu 7: Bệnh nhân này có cần dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu hay không? Nếu cần thì dùng thuốc nào, liều lượng như thế nào?  
Khi lượngcholesterol toàn phần , LDL và TG tăng cao , tạo điều kiện cho sự lắng đọng trong thành mạch , nội mạch máu bị tổn thương , lâu dần sẽ biến thành mảng sơ vữa khiến mạch máu trở nên xơ cứng lòng mạch máu hẹp dần lại, tuần hoàn máu qua chỗ hẹp bị cản trở 
Nếu mảng xơ vữa lớn có thể gây tắc lòng mạch , nếu động mạch cung cấp máu cho tim ắc nghẽn sẽ xuất hiện cơn đau ngực , nhồi máu cơ tim , thậm chí đột tử , nếu ở mạch máu não sẽ gây đột quị , liệt nửa người , 
... Ở bệnh nhân này béo phì, tăng HA và rối loạn lipid có khả năng bị xơ vữa , nhưng ở mức độ nhẹ cũng chưa cần thiết phải uống thuốc chống kết tập tiểu cầu 
Nếu phải uống thì dùng aspirin với mức liều thấp 75mg/ ngày vì bệnh nhân chưa từng sử dụng thuốc chống kết ập tiểu cầu trước đây hoặc sử dụng clopidogrel chỉ dùng khi bệnh nhân không dung nạp được aspirin 
THANKS FOR 
 ATTENTION