Quan điểm hiện nay về vị trí của thuốc chẹn trong điều trị tăng huyết áp - Hồ Huỳnh Quang Trí

Quan điểm hiện nay 
về vị trí của thuốc chẹn  
trong điều trị tăng huyết áp 
TS Hồ Huỳnh Quang Trí 
Viện Tim TP HCM 
ESH / ESC 
CHEP 
NICE / BHS 
ASH / ISH 
JNC 8 
Khác biệt giữa các hướng dẫn điều trị tăng HA 
Xem chẹn  là thuốc có thể 
lựa chọn hàng đầu 
 ESH/ESC 2013 
 CHEP 
 VSH/VNHA 2014 
 NICE 
 ASH/ISH 2014 
 JNC 8 
Loại chẹn  khỏi danh sách 
thuốc lựa chọn hàng đầu 
Lý do: Thuốc chẹn bêta (atenolol) có hiệu quả ngừa đột quị 
 kém hơn các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp khác 
4.4%
5.1%
0%
2%
4%
6%
8%
5.0%
6.7%
0%
2%
4%
6%
8%
4.3% 4.1%
0%
2%
4%
6%
8%
P=0.206 P=0.491 
Chết nguyên nhân tim mạch Nhồi máu cơ tim 
P=0.001 
Đột quị 
Adjusted 
HR 0.89 
Adjusted 
HR 1.07 
Adjusted 
HR 0.75 
Losartan Atenolol Losartan Atenolol Losartan Atenolol 
Dahlöf B et al. Lancet 2002;359:995-1003 
Nghiên cứu LIFE 
9193 bệnh nhân tăng HA, tuổi 55-80, có PĐTT trên ECG 
LIFE: Thay đổi huyết áp và tần số tim 
Losartan 
(n=4,605) 
Atenolol 
(n=4,588) 
SBP last visit (mmHg) 144.1 145.4 
 Change in SBP* -30.2 -29.1 
DBP last visit (mmHg) 81.3 80.9 
 Change in DBP -16.6 -16.8 
MAP last visit (mmHg) 102.2 102.4 
BP <140/<90 (%) 48 45 
SBP <140 mmHg (%) 49 46 
DBP < 90 mmHg (%) 87 89 
Change in HR (bpm)† -1.8 -7.7 
*P=0.017 
†P<0.0001 
Dahlöf B et al. Lancet 2002;359:995-1003. 
J Am Coll Cardiol 2008;51:516-517 
Most of the evidence concern studies of atenolol. ..less favorable 
clinical outcomes seen with atenolol versus other therapies might be due to 
an absence of 24-h efficacy when it is used once daily at a dose of 50 mg. 
In fact, the INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study) 
demonstrated no difference in outcomes between a beta-blocker– and 
calcium antagonist–based regimen Notably, in this trial atenolol was dosed 
twice daily. 
Similarly, data from the UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 
also showed atenolol to have efficacy similar to an ACE inhibitor regimen in 
preventing macrovascular complications in hypertensive diabetic patients 
Beta-Blocker Therapy in Hypertension: 
A Need to Pause and Reflect 
Thomas D. Giles, MD*, George L. Bakris and Michael A.Weber 
Hiệu quả của thuốc chẹn  
Bệnh nhân cao tuổi # Bệnh nhân trẻ - trung niên 
 Tuổi bệnh nhân tham gia LIFE: 55-80 (trung bình 67) 
 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở người cao tuổi: Sự tăng 
hoạt tính hệ giao cảm đóng vai trò thứ yếu. 
 So với bệnh nhân trẻ - trung niên, bệnh nhân tăng huyết áp 
cao tuổi đáp ứng kém với liệu pháp chẹn  hơn. 
Hiệu quả ngừa biến cố (chết, NMCT, đột quị) 
Thuốc chẹn  so với các thuốc điều trị tăng HA khác 
Bệnh nhân trẻ - trung niên 
Khan N, McAlister FA. CMAJ 2006;174:37-42. 
Hiệu quả ngừa biến cố (chết, NMCT, đột quị) 
Thuốc chẹn  so với các thuốc điều trị tăng HA khác 
Bệnh nhân cao tuổi 
Khan N, McAlister FA. CMAJ 2006;174:37-42. 
Recommendations for individuals with diastolic and/or systolic hypertension 
Canadian guidelines recommend beta-blockers as an initial 
antihypertensive therapy1 
1. Daskalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB et al. The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, 
 assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2015;31(5):549–68. 
Initial therapy should be monotherapy with: 
• a thiazide/thiazide-like diuretic (Grade A) 
• a beta-blocker (in patients <60 years of age, Grade B) 
• an ACE inhibitor (in non-black patients, Grade B) 
• a long-acting calcium channel blocker (CCB) (Grade B) or 
• an angiotensin receptor blocker (ARB) (Grade B). 
10 
 HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
 (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg; ĐTĐ, bệnh thận mạn: HA > 140/90 mmHg) 
Thay đổi lối sống 
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm 
dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống 
 - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không ưu tiên BB 
 - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA 
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng 
 - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu 
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA 
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA 
 Bệnh mạch vành: BB + 
ƯCMC/ CTTA, CKCa 
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, 
Lợi tiểu , kháng aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu 
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr 
> 10 mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn 
beta, kháng aldosterone hay nhóm khác 
Tham khảo chuyên gia về 
THA, điều trị can thiệp 
Khuyến cáo 
VSH/VNHA 2014 
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy 
cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường 
Điều trị thuốc 
Một số đối tượng tăng HA có cường giao cảm 
Bệnh nhân tăng HA kèm ĐTĐ týp 2 
Bệnh nhân thường xuyên bị stress 
Bệnh nhân nghiện thuốc lá 
Tương quan giữa hoạt tính giao cảm và chỉ số 
khối lượng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 
NC: normal control 
subjects Burns J et al. Circulation 2007;115:1999-2005. 
Tiên lượng bệnh nhân tăng HA tùy theo 
nồng độ norepinephrine/huyết tương 
Peng YX et al. Clin Exp Pharmacol Physiol 2006;33:227-231. 
601 bệnh nhân tăng HA tuổi trung bình 50, được theo dõi 7 năm 
Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA 
trên hoạt tính giao cảm 
Drug class Effects on peripheral SNS Effects on cardiac SNS 
Central sympatholytics Marked reduction Reduction 
Alpha-blockers Marked reduction No change 
Thiazide diuretics Marked increase No change 
Anti-aldosterone agents Reduction No change 
Beta-block