Nạo hạch khoeo trong melanom ác di căn hạch

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 169 
NẠO HẠCH KHOEO TRONG MELANOM ÁC DI CĂN HẠCH 
PHẠM ĐỨC NHẬT MINH1, ĐẶNG NGỌC SƠN2 
Địa chỉ liên hệ: Phạm Đức Nhật Minh 
Email: pdnminh@yahoo.fr 
Ngày nhận bài: 08/10/2020 
Ngày phản biện: 03/11/2020 
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 
1 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại Ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
2 BS.Khoa Ngoại Ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Di căn hạch vùng là một trong những yếu tố tiên 
lượng quan trọng trong ung thư da, cũng như bệnh 
melanôm ác. Ung thư da chi dưới đặc biệt là vùng 
dưới gối thường chủ yếu cho di căn đến hạch vùng 
bẹn, còn hạch vùng khoeo rất hiếm gặp. Trong 
melanôm, tỷ lệ di căn hạch khoeo chỉ khoảng 
0,3 - 7,0%[1] [2]. Trong ung thư da tế bào gai tỷ lệ này 
chưa có số liệu nghiên cứu, nhưng có vẻ tỷ lệ đó 
còn thấp hơn trong melanôm[3]. Do tỷ lệ di căn thấp 
như vậy nên số ca hạch khoeo di căn trong ung thư 
da gặp trên lâm sàng rất ít, dẫn tới phẫu thuật viên 
chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc nạo hạch 
khoeo và kỹ thuật nạo hạch khoeo cũng chưa được 
đề cập nhiều trong các y văn. Do đó chúng tôi xin 
trình bày một ca bệnh về melanôm ác ngón 4 chân 
trái di căn hạch khoeo mà chúng tôi gặp phải trên 
lâm sàng để bàn về kỹ thuật phẫu thuật mà chúng tôi 
đã thực hiện. 
CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nam, 88 tuổi, nhập viện vì sang 
thương ngón 4 bàn chân trái khoảng 01 tháng sưng 
đau nhiều, rỉ dịch mủ, kích thước khoảng 1.5cm, 
màu đen. Sau đó 02 tuần bệnh nhân sờ thấy hạch 
bẹn trái đau nhức, khám thấy 4 - 5 hạch, kích thước 
1 - 2cm, chắc dính. Bệnh nhân đến khám bệnh tại 
bệnh viện Ung Bướu vào ngày 11/1/2019. Tiền căn 
phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt năm 2009, tiền căn 
gia đình chưa ghi nhân bệnh lý ung thư. Sinh thiết 
sang thương ngón chân có giải phẫu bệnh: Melanom 
ác. Siêu âm cho thấy hạch bẹn trái có vài khối hạch 
echo kém, mất rốn hạch, kích thước 5-32mm, nghĩ 
hạch di căn, chụp CT-scan: nốt tròn có thành phần 
mô vùng chậu trong trái nằm sát vách chậu, 
d # 20mm + tổn thương đa nốt bẹn trái d<32mm, 
nghĩ hạch chậu bẹn trái thứ phát. Do đó bệnh nhân 
được tháo khớp ngón IV bàn chân trái + nạo hạch 
bẹn-chậu trái (18/02/19). Giải phẫu bệnh sau mổ: 
pT: bướu 1x1cm: Melanom ác, pN: (7/7 hạch), kích 
thước 3 - 5cm: Melanom ác di căn hạch. Chẩn đoán 
sau mổ: Melanom ác ngón IV chân trái pT3bN3cM0. 
Tiếp theo bệnh nhân được chỉ định xạ trị vào nền 
hạch di căn vùng bẹn - chậu 30Gy/10 lần bắt đầu xạ 
ngày 13/5/19 dứt xạ 27/5/2019. Bệnh nhân theo dõi 
định kỳ hằng tháng không có phát hiện bất thường. 
Sau đó 6 tháng (25/11/2019), bệnh nhân tái khám 
định kỳ mặc dù khám lâm sàng không sờ thấy hạch 
khoeo nhưng trên siêu âm vùng khoeo phát hiện 
hạch vùng khoeo bên trái theo dõi di căn kích thước 
13mm và FNA hạch khoeo phù hợp melanom di căn 
hạch. Khảo sát vùng bẹn không có hạch di căn, diện 
cắt mỏn cụt ngón IV lành tốt, không sang thương. 
Nên bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch khoeo. 
Chẩn đoán Melanom ác ngón IV chân trái 
T3bN3cM0 giai đoạn IIIC đã điều trị di căn hạch 
khoeo trái. 
TÓM TẮT 
Chúng tôi miêu tả một ca melanom ác da ngón bốn chân trái di căn hạch bẹn đã được phẫu thuật và 
xạ trị vùng bẹn sau đó di căn hạch khoeo, hiếm gặp trên lâm sàng, để miêu tả về kỹ thuật nạo hạch vùng 
khoeo. Vì nó ít gặp và y văn ít đề cập đến nên gây lúng túng cho phẫu thuật viên trong nạo hạch khoeo, 
dẫn đến việc nạo hạch không sạch mà chỉ dừng lại ở việc lấy hạch khoeo. 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 170 
GIẢI PHẪU VÙNG KHOEO 
Giải phẫu 
Vùng khoeo là một cấu trúc hình trám gồm 4 cạnh được giới hạn bởi hai tam giác: tam giác trên có cạnh 
ngoài là cơ nhị đầu đùi, cạnh trong là cơ bán gân và cơ bán màng; tam giác dưới được tạo bởi hai đầu cơ 
bụng chân. Các thành phần trong hố khoeo gồm động mạch khoeo nằm sâu nhất, đi cùng với động mạch 
khoeo có tĩnh mạch khoeo nằm nông hơn và phía ngoài hơn so với động mạch. Thần kinh chày là thành phần 
nông nhất và ngoài nhất. Hạch khoeo thường sẽ có khoảng 2 - 6 hạch nằm trong các mô mỡ xung quanh và đi 
dọc theo mạch máu ở vùng này nên khi nạo hạch cần lấy hết các tổ chức mỡ này[4]. Hạch khoeo chia làm hai 
nhóm: Nhóm hạch sâu nằm gần các bó mạch khoeo và nhóm nông nằm gần tĩnh mạch hiển bé. Thường sẽ có 
một hạch nằm nông ở mô dưới da, ở vị trí tĩnh mạch hiển bé đi xuyên qua lớp mạc vì vậy cần lấy nông mạc 
dưới da để chắc chắn lấy được hạch này. Khi nạo hạch khoe đầu tiên cần bộc lô rõ cấu trúc hình trám của hố 
khoeo, tiếp theo cần xác định và bảo tồn các cấu trúc mạch máu thần kinh và sau đó việc lấy mô mỡ xung 
quanh sẽ dễ dàng. 
Các biến thể của động mạch khoeo 
Trong khi nạo hạch khoeo để tránh việc làm tổn thương động mạch khoeo ngoài ý muốn, cần nắm rõ các 
phân nhánh bất thường của động mạch khoeo. Hệ thống phân loại các dạng của động mạch khoeo được tạo 
ra bởi Lippert và Pabst năm 1985 và được cải tiến bởi Kim và cộng sự năm 1986. Hiện cách phân loại này 
được sử dụng phổ biến nhất, chia biến thể động mạch khoeo thành 3 type chính, 10 type phụ. Type I là type 
thường gặp nhất, có tất cả các nhánh chia của động mạch khoeo nằm dưới khớp gối. Type II là các nhóm 
động mạch khoeo cho phân nhánh động mạch chày trước và chày sau sớm ngày vị trí khớp gối hoặc trên 
khớp gối, tỷ lệ của type II khoảng 5.0% - 7.8%. Type III là nhóm động mạch khoeo cho phân nhánh cực thấp 
và các phân nhánh bất thường, tỷ lệ gặp thấp nhất. 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 171 
(nguồn: Krzysztof A. Tomaszewski, MD, PhD, et al, “The evidence - based surgical anatomy of the popliteal 
artery and the variations in its branching patterns”) 
Do đó khi nạo hạch vùng khoeo cần chú ý đến biến thể type II của động mạch vì nó cho phân nhánh sớm 
ở vị trí lấy hạch, nếu không cẩn thận xác định có thể làm tổn thương các nhánh chày trước hoặc chày sau. Vì 
vậy cần phải tìm chỗ chia đôi của hai đầu cơ bụng chân từ đó xác định được chỗ phân nhánh động khoeo. 
Nghiên cứu Quốc gia Cách thức Số lượng Type I% Type II% Type III% 
Calisir, 2015 Thổ Nhĩ Kỳ Chụp CT mạch máu 636 91,4% 5,0% 3,6% 
Yanik, 2015 Thổ Nhĩ Kỳ Chụp CT mạch máu 116 88,8% 7,8% 3,4% 
Kil, 2009 Hàn Quốc Chụp cổng hưởng từ 1242 90,8% 1,6% 7,6% 
Kỹ thuật mổ 
Để tiếp cận vùng khoeo trái, bệnh nhân đặt tư thế nằm nghiêng trái hơi sấp và được kê gối dưới cẳng 
chân để gối của bệnh nhân hơi gập lại. Việc tiếp cận ở tư thế này tạo thuận lợi nhất cho việc bộc lộ vùng 
khoeo để nạo hạch[5]. Đường rạch da hình chữ S nằm ngang với nét trên nằm ở ngoài đùi, nét ngang băng 
ngang qua giữa khoeo theo nếp khoeo và nét dưới nằm phía dưới cẳng chân, các góc tạo với nhau 900 như 
hình số 1. Bóc tách hai vạt da sang hai bên, dùng kẹp Allis giữ vạc da để bộc lộ cấu trúc hình trám của hố 
khoeo. Tĩnh mạch hiển bé và các nhánh tận của thần kình bì đùi sau nằm nông nhất ngay trên mạc cân cơ 
dưới da, có thể cột và cắt tĩnh mạch hiển bé để tạo thuận lợi cho việc nạo hạch khoeo (hình số 2)[6]. Tiếp theo 
rạch mạc cân sâu theo chiều dọc, cần cẩn thận để không làm các cấu trúc bên dưới nhất là thần kinh vì nằm 
nông. Ở phía rìa trong của cơ nhị đầu đùi, có thể xác định được thần kinh mác chung nằm trong mô mỡ. Sau 
đó bóc tách dần lên phía trên dọc theo thần kinh mác chung để thấy được thần kinh ngồi và nhánh chia là thần 
kinh chày. Phẫu tích dọc theo thần kinh chày đến vùng khoeo và dùng dây vén nhẹ hai thần kinh ra ngoài. Từ 
thần kinh mác chung và dây thần kinh chày, có thể xác định lần lượt các dây thần kinh bì bắp chân ngoài và bì 
bắp chân trong, nên bảo tồn hai dây thần kinh này vén nhẹ sang bên. Tuy nhiên nếu cần thiết có thể cắt dây 
thần kinh bì bắp chân trong để tiếp cận các cấu trúc sâu dễ dàng hơn, nhưng nó sẽ gây tê vùng da bắp chân 
lúc hậu phẫu. Tiếp theo tiến hành lột mạc cân cơ bụng chân để tiếp cận bó mạch khoeo, động mạch khoeo sẽ 
nằm giữa hơn và sâu hơn tĩnh mạch, và nằm ở giữa hai đầu của cơ bụng chân, tiếp tục bóc tách xuống phía 
dưới có thể thấy được lỗ đổ của tĩnh mạch hiển bé vào tĩnh mạch khoeo. Sau khi đã xác định được các cấu 
trúc, có thể tiến hành lấy sạch mô mỡ xunh quanh mạch máu và thần kinh ở khoeo một cách dễ dàng. Đặc biệt 
thường sẽ có một hạch nằm ở giữa mặt sau gối và động mạch khoeo, nên cần chú ý nạo sạch hạch này[7]. 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 172 
Cuối cùng, đặt dẫn lưu và đóng các lớp cân mạc và da. Vài ngày đầu sau hậu phẫu, bệnh nhân nên được nẹp 
cố định gối để việc phục hồi nhanh hơn trước khi vận động lại bình thường. 
BÀN LUẬN 
Kỹ thuật nạo hạch khoeo được miêu tả lần đầu 
tiên vào năm 1980 bởi tác giả Karakousis và hầu 
như các phẫu viên đều nạo hạch khoeo theo cách 
này. Sau này khi hiểu biết nhiều hơn về giải phẫu ở 
vùng khoeo để tránh các tổn thương những cấu trúc 
ở vùng khoeo nhiều tác giả cũng đã cải tiến để tiếp 
cận vùng khoeo dễ dàng hơn. Chúng tôi rạch da 
hình chữ S thay vì rạch da zig zag giống tác giả 
Karakousis để việc lành sẹo sẽ ít co kéo gây hạn 
chế vận động vùng khoeo. 
Vì hạch khoeo thường nằm sâu dưới mạc vùng 
khoeo và tỷ lệ dẫn lưu của ung thư da melanom đến 
hạch vùng kheo ít hơn 5% nên việc di căn hạch 
khoeo rất hiếm gặp trên lâm sàng[8]. Trường hợp 
bệnh nhân chúng tôi miêu tả ở trên, lâm sàng không 
sờ thấy hạch khoeo nên chúng tôi đã siêu âm đánh 
dấu hạch ra da để tạo thuận lợi cho việc nạo hạch. 
Nếu trong trường hợp lý tưởng có thể chụp phim 
MRI để đánh giá chính xác hơn vị trí và số lượng 
hạch di căn ở khoeo. 
Hình 1. Đường rạch da chữ S 
(vùng khoeo chân trái) 
Hình 2. Bóc tách vạc da lớp nông 
1: Thần kinh mạc chung 
2: Thần kinh chày 
*: Tĩnh mạch hiển bé 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 173 
Theo Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ 
(National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 
2020, điều trị melanom giai đoạn III có di căn hạch 
tại vùng trên lâm sàng nên thử xét nghiệm đột biến 
BRAF để sau này có thể sử dụng thuốc ức chế 
BRAF như Dabrafenib, Trametinib khi bệnh tái phát. 
Đối với bướu và hạch có thể phẫu thuật được thì sẽ 
cắt rộng bướu nguyên phát kèm nạo hạch vùng và 
có ba hướng để điều trị sau đó dựa vào nguy cơ tái 
phát và độc tính của từng phương pháp điều trị. Thứ 
nhất điều trị toàn thân, liệu pháp miễn dịch 
Nivolumab, Pembrolizumad, hoặc 
Dabrafenib/Trametinib nếu có đột biến BRAF-V600. 
Thứ hai, xạ trị bổ trợ vào nền hạch sau đó, việc xạ trị 
vào nền bướu chỉ có thể giúp giảm vùng hạch tái 
phát nhưng không cải thiện thời gian sống không tái 
phát hay tỷ lệ sống chung. Cân nhắc xạ trị bổ trợ ở 
những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như: hạch 
vỡ vỏ bao, di căn hơn 1 hạch tuyến mang tai, hơn 2 
hạch vùng cổ hoặc nách, hơn 3 hạch vùng đùi, hoặc 
hạch lớn hơn 3cm ở cổ nách, hoặc hạch lớn hơn 
4cm ở vùng đùi. Thứ ba, theo dõi tái khám định kỳ 
ba đến sáu tháng trong 2 năm đầu, đối với bệnh 
nhân có nguy cơ tái phát thấp. Cụ thể đối với trường 
hợp bệnh nhân đã đề cập việc nạo hạch bẹn ghi 
nhận có 7 hạch di căn kích thước to nguy cơ tái phát 
cao, chúng tôi đã điều trị xạ trị vào nền hạch cho 
bệnh nhân. Bệnh nhân có tái phát hạch vùng kheo, 
chúng tôi đã nạo hạch khoeo giải phẫu bệnh 2/5 
hạch dương tính có kích thước 1 - 2.5cm, đánh giá 
nguy cơ tái phát thấp và trước đó bệnh nhân đã 
không thử BRAF nên bệnh nhân được theo dõi mỗi 
3 tháng. 
KẾT LUẬN 
Nạo hạch khoeo là một phẫu thuật không khó 
nhưng việc ít gặp trên lâm sàng sẽ khiến phẫu thuật 
viên lúng túng khi tiến hành kỹ thuật dẫn tới không 
lấy sạch hết được hạch khoeo. Cần nằm rõ giải 
phẫu vùng khoeo để tránh gây các biến chứng hậu 
phẫu như tê vùng bắp chân hoặc nặng hơn yếu 
vùng cẳng chân do tổn thương thần kinh, chảy máu 
nhiều do phạm mạch máu khoeo. Đường rạch da 
hình chữ S hay hình zig zag đều được, điều quan 
trọng là đường rạch da phải đủ rộng để bộc lộ tốt 
vùng trám khoeo. Cuộc phẫu thuật được gọi thành 
công khi đáp ứng được hai điều kiện trên: lấy sạch 
hạch và không biến chứng hậu phẫu. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
REFERENCES 
1. Hatta N, Morita R, Yamada M, Takehara K, 
Ichiyanagi K, Yokoyama K:, "Implications of 
popliteal lymph node detected by sentinel lymph 
node," Dermatol Surg, pp. 31(3): 327 - 30, 2005. 
2. Thompson JF, Hunt JA, Culjak G, Uren RF, 
Howman-Giles R, Harman CR, "Popliteal lymph 
node metastasis from primary cutaneous 
melanoma," EurJ Surg Oncol, pp. 26(2): 
172 - 6, 2000. 
3. Basem B Morcos, Sameh Hashem and Firas Al-
Ahmad, "Popliteal lymph node dissection for 
metastatic," World Journal of Surgical Oncology, 
2011. 
4. T. e. al, "Popliteal lymph node dissection for 
metastases of cutaneous malignant melanoma," 
World Journal of Surgical Oncology, 2014. 
5. Karakousis, "the technique of popliteal lymph 
node dissection," surg gynecol obstet, 1998. 
6. Alina Sholar, Robert C. G. Martin II, and Kelly M. 
McMasters, "Popliteal Lymph Node Dissection," 
Annals of Surgical Oncology, p. 12(2): 189) 193, 
2005. 
7. Sumner WE 3rd, Ross MI, Mansfield PF, et al, 
"Implications of lymphatic drainage to unusual 
sentinel lymph node sites in patients with primary 
cutaneous melanoma," Cancer, p. 95: 354 - 360, 
2002. 
8. Nishida Y, Yamada Y, Tsukushi S, Shibata S, 
Ishiguro N, "Sentinel lymph node biopsy reveals 
a positive popliteal node in clear cell sarcoma," 
Anticancer Res, pp. 25(6C): 4413 - 4416, 2005. 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
174 
ABSTRACT 
Popliteal lymph node dissection for metastases of cutaneous malignant melanoma 
Popliteal lymph node dissection is not performed commonly and the literature is not mentioned this 
technique regularly. We present a case of cutaneous melanoma of the fourth toe with inguinal lymph node 
metastasis earlier and now he had popliteal lymph node metastasis, which is very rare in clinical. Then we 
describe the anatomy of popliteal fossa và the technique of popliteal lymphadenectomy.