Đề tài Các giai đoạn bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường - Huỳnh Ngọc Phương Thảo

Ca lâm sàng :  Các giai đoạn bệnh thậnở b ệnh nhân đái tháo đường 
ThS Huỳnh Ngọc Phương Thảo 
Giảng viên Thận học – Đại học Y Dược TP HCM 
Trưởng Khoa Nội Thận – Thận nhân tạo, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM 
Ca Lâm sàng 1 
Bệnh nhân nam , 58 tuổi , Doanh nhân 
Lý do đến khám : Phù 2 chi dưới 
Bệnh sử : BN đang điều trị ĐTĐ típ 2 với thuốc hạ ĐH uống. ĐH không ổn định. Huyết áp dao động ở mức cao 170-180 mmHg. 1 năm nay xuất hiện phù mi mắt và hai chi dưới, tê hai bàn tay, bàn chân. 
Tiền sử : ĐTĐ 2 và THA 20 năm, Bệnh thận mạn 5 năm nay, tổn thương võng mạc do ĐTĐ đã ĐT bằng laser 
Tiền sử gia đình : Mẹ và chị gái bị ĐTĐ 2 
CA Lâm sàng 1 
Thuốc ĐT hiện tại: 
 Aprovel 150mg/ngày, 
 Nifedipine 60mg/ngày, 
 Rosuvastatin 20mg/ngày, 
 Metformin 850mg/ngày, 
 Gliclazide 60mg/ngày 
Ca lâm sàng 1: Khám lâm sàng 
Cân nặng: 74kg Chiều cao: 1m62 BMI: 28 
Huyết áp 180/ 90 mmHg, M 88 lần/phút 
Thể trạng trung bình, niêm hồng nhợt, 
Tĩnh mạch cổ không nổi. Phù nhẹ 2 chân 
Tim đều, Phổi không ran. 
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm. 
Không loét chân. Không rối loạn cảm giác sâu ở chi. 
Ca 1: Xét nghiệm cận lâm sàng 
Hb 9,81 g/dL, 
HbA1C: 8 %, FPG: 12 mmol/L 
Urea 11.6 mmol/L, Creatinine máu: 2,6 mg/dL. Na: 137, K 3,9, Cl 101, Ca 2,26 mmol/L 
TPTNT Đạm 380 mg/dL , máu (-), BC (-) 
Tỉ lệ Albumin:creatinine: 218 0mg/g 
Ca LS 1: Câu hỏi 1 
Bệnh nhân có bệnh thận mạn ở giai đoạn nào theo KDIGO 2012 
A. Giai đoạn 1 
B. Giai đoạn 2 
C. Giai đoạn 3 
D. Giai đoạn 4 
E. Giai đoạn 5 
Công thức ư ớc lượng độ lọc cầu thận eGFR 
Cockcroft-Gault 
Cl Cr (ml/min) 
 (140 – tuổi) x Cân nặng (kg) 
MDRD đơn giản 
eGFR (ml/phút/1,73m2) 
186 x (Creatinine máu) - 1.154 x (tuổi) -0.203 
 x (0.742 nếu nữ) x (1.21 nếu da đen) 
CKD-EPI 
eGFR (ml/phút/1,73m2) 
 141 x min (SCr/K, 1) α max (SCr/K, 1) -1.209 x 0.993 tuổi x 1.018 (nếu là nữ) x 1.159 (nếu là nam) 
Trong đó: K = 0.7 đv nữ, K=0.9 đv nam 
α = -0.329 đv nữ, α = 0.411 đv nam 
72 x Creatinine máu (mg%) 
X 0.85 nếu là nữ 
S da = [P (kg) x h (cm)/3600] 1/2 
Công thức ư ớc lượng độ lọc cầu thận eGFR 
Các giai đoạn của bệnh thận mạn 
Levey AS et al. Kidney Int 2011 ; 80: 17-28 
Ca LS 1: Câu hỏi 1 
Bệnh nhân có bệnh thận mạn ở giai đoạn nào? 
A. Giai đoạn 1 
B. Giai đoạn 2 
C. Giai đoạn 3 
D. Giai đoạn 4 
E. Giai đoạn 5 
Bệnh thận mạn G4 A3, Bệnh thận ĐTĐ 
CA LS 1: Câu hỏi 2 
Xử trí phù hợp liên quan thuốc hạ đường huyết ở thời điểm hiện tại là : 
A. Tăng liều Sulfonylurea 
B. Tăng liều Metformin 
C. Khởi động điều trị với Insulin 
D. Ngưng cả sulfonylurea lẫn metformin và chuyển sang sử dụng thuốc ức chế DPP-4 
E. Cả C và D 
Sử dụng thuốc hạ ĐH theo ĐLCT 
Not recommended / contraindicated 
Safe 
Caution and/or dose reduction 
Repaglinide 
Metformin 
30 
60 
Saxagliptin 
Linagliptin 
Glyburide 
30 
50 
Thiazolidinediones 
30 
GFR (mL/min): 
< 15 
15-29 
30-59 
60-89 
≥ 90 
CKD Stage: 
5 
4 
3 
2 
1 
Gliclazide/Glimepiride 
15 
30 
Liraglutide 
50 
Exenatide 
30 
50 
Acarbose 
25 
Sitagliptin 
50 
50 
15 
2.5 mg 
15 
30 
50 mg 
25 mg 
Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10. 
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464 ) | diabetes.ca 
Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association 
Nghiên cứu 007: Saxagliptin làm giảm 1,35% HbA1c sau 52 tuần 
Nowicki M, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):523-32 . 
Nghiên cứu 007: Hiệu quả được ổn định trong thời gian dài 
Nowicki M, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):523-32 . 
SAVOIR TIMI 53: Không có sự khác biệt về kết cuộc Thận 
Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Raz I. NEJM 2013 at www.NEJM.org 
Saxagliptin 
N (%) 
Placebo 
N (%) 
HR 
95% Cl 
Gấp đôi mức creatinin huyết thanh 
N (%) 
153 (0.92%) 
147 (0.89%) 
1.04 
0.83-1.30 
Phải lọc máu kéo dài, ghép thận, creatinin huyết thanh >6.0 mg/dL 
N (%) 
51 (0.31%) 
55 (0.33%) 
0.90 
0.61-1.32 
Phải lọc máu kéo dài, ghép thận, creatinin huyết thanh >6.0 mg/dL hoặc tử vong 
N (%) 
573 (3.47%) 
525 (3.20%) 
1.08 
0.96-1.22 
SAVOIR TIMI 53: Hiệu quả Saxagliptin trên đạm niệu độc lập với hiệu quả kiểm soát đường huyết 
Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Raz I. NEJM 2013 at www.NEJM.org 
Ca LS 1: Câu hỏi 2 
Xử trí phù hợp liên quan thuốc hạ đường huyết ở thời điểm hiện tại là: 
A. Tăng liều Sulfonylurea 
B. Tăng liều Metformin 
C. Khởi động điều trị với Insulin 
D. Ngưng cả sulfonylurea lẫn metformin và chuyển sang sử dụng thuốc ức chế DPP-4 Linagliptin 
E. Cả C và D 
Ca LS 1: Câu hỏi 3 
Lựa chọn điều trị phù hợp nhất liên quan thuốc hạ áp ở thời điểm hiện tại là : 
A. Tăng liều thuốc Ư CTT AG II đang dùng 
B . Thay thế thuốc Ư CTT AG II bằng thuốc ƯCMC 
C. Phối hợp thuốc ƯCMC và thuốc ƯCTT II để làm giảm đạm niệu nhiều hơn 
D. Ngưng thuốc ƯCTT AG II đang dùng do tình trạng suy thận nặng 
ƯCMC+ƯCTT: NC VA NEPHRON-D 
Fried, L. F., et al. (2013). N Engl J Med 369(20): 1892-1903. 
ƯCMC+ƯCTT: NC VA NEPHRON-D 
Fried, L. F., et al. (2013). N Engl J Med 369 (20): 1892-1903. 
Khuyến cáo của ADA liên quan  đ iều trị bệnh thận ở bn ĐTĐ 
	 UCMC hay UCTT (nhưng không dùng phối hợp cả hai) được khuyến cáo dùng điều trị ở bệnh nhân không mang thai có albumin niệu tăng nhẹ ( 30–299 mg/24 h) (B) và được khuyến cáo nhiệt liệt khi tiểu albumin ≥ 300 mg/24 h và/ hoặc eGFR ≤ 60mL/phút (A ). 
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016, 39: S1-112 
Ca LS 1: Câu hỏi 3 
Lựa chọn điều trị phù hợp nhất liên quan thuốc hạ áp ở thời điểm hiện tại là : 
A. Tăng liều thuốc Ư CTT AG II đang dùng 
B . Thay thế thuốc Ư CTT AG II bằng thuốc ƯCMC 
C. Phối hợp thuốc ƯCMC và thuốc ƯCTT II để làm giảm đạm niệu nhiều hơn 
D. Ngưng thuốc ƯCTT AG II đang dùng do tình trạng suy thận nặng 
Ca LS 1: Câu hỏi 4 
Về ĐT thay thế thận, xử trí nào sau đây phù hợp nhất với bệnh nhân này: 
A. Chạy thận nhân tạo cấp cứu 
B. Mổ tạo dò Đ