Đánh giá kết quả điều trị khối u di căn não kích thước lớn bằng phương pháp xạ phẫu phân liều

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 309 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHỐI U DI CĂN NÃO 
KÍCH THƯỚC LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU PHÂN LIỀU 
NGUYỄN ĐỨC LIÊN1, PHAN THANH DƯƠNG2, NGUYỄN MINH THUẬN2 
PHẠM HỒNG PHÚC2, TRẦN TRUNG BÁCH2 
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Minh Thuận 
Email: minhthuan@gmail.com 
Ngày nhận bài: 02/10/2020 
Ngày phản biện: 03/11/2020 
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 
1 TS. Khoa Ngoại Thần kinh - Bệnh viện K 
2 ThS. Bệnh viện K 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Di căn não là khối u ác tính hay gặp nhất của 
não, gấp hơn 10 lần ung thư nguyên phát tại não. 
Dựa theo đường kính hoặc thể tích, khối di căn não 
lớn được định nghĩa là khối u có đường kính ≥3cm 
hoặc thể tích ≥10cm3. Đối với khối di căn não lớn 
hiện nay chưa có phương pháp điều trị tối ưu nào. 
Các phương pháp điều trị có thể bao gồm kết hợp 
phẫu thuật và xạ trị bổ trợ vào giường u hoặc xạ 
toàn não, hoặc xạ phẫu, hoặc xạ trị giảm phân liều. 
Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ kiểm 
soát tại chỗ đối với khối u não lớn thấp hơn đáng kể 
so với khối u kích thước nhỏ hơn. Trước đây, với tổn 
thương di căn lớn, nếu đủ khả năng phẫu thuật, 
phẫu thuật kết hợp với xạ trị bổ trợ sẽ giúp giảm 
hội ứng khối, cải thiện triệu chứng thần kinh. Trong 
trường hợp không thể phẫu thuật, xạ toàn não được 
chỉ định nhằm điều trị triệu chứng. Tuy nhiên, 
xạ toàn não thường kém hiệu quả trong kiểm soát tại 
chỗ với khối di căn não lớn[1]. Xạ phẫu đang ngày 
càng trở thành một phương pháp điều trị ưa thích 
đối với tổn thương di căn não, nhưng với khối u lớn, 
hiệu quả kiểm soát của xạ phẫu một phân liều giảm 
đáng kể. Do đó, chiến lược xạ phẫu phân liều đang 
được các tác giả trên thế giới đưa ra như một giải 
pháp hiệu quả[2],[3]. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm 
mục tiêu đánh giá kết quả bước đầu điều trị khối u di 
căn não kích thước lớn bằng phương pháp xạ phẫu 
phân liều tại Bệnh viện K. 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Di căn não là khối u ác tính hay gặp nhất của não, gấp hơn 10 lần ung thư nguyên phát tại 
não. Đối với khối di căn não lớn hiện nay chưa có phương pháp điều trị tối ưu nào. Nghiên cứu này nhằm 
đánh giá kết quả bước đầu điều trị khối u não di căn kích thước lớn bằng phương pháp xạ phẫu phân liều tại 
bệnh viện K. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 36 bệnh nhân di căn 
não kích thước lớn (≥10cm³) từ tháng 7/2019 đến 6/2020. Bệnh nhân được lựa chọn di căn não từ 1 - 5 ổ, 
trong đó có ít nhất 1 khối đường kính lớn nhất ≥3cm (hoặc thể tích ≥10cm3), chỉ số toàn trạng Karnofsky 
≥60. Bệnh nhân được điều trị 9Gy x 3 phân liều bằng xạ phẫu Gamma Knife thế hệ ICON. Khoảng cách 
giữa các phân liều 2 tuần. Chúng tôi đánh giá đáp ứng lâm sàng và kiểm soát tại não tại thời điểm 3 tháng. 
Kết quả: Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích u tại phân liều 1 là 32,68 ± 20,34cm3, thể tích u tại 
phân liều 2 là 28,42 ± 20,72cm3 (giảm 4,26cm3 (14%), p = 0,003), thể tích u tại phân liều 3 là 
22,09 ± 19,4cm3 (giảm 10,59cm3 (32,4%), p < 0,0001). Tỷ lệ đáp ứng triệu chứng lâm sàng là 89,9%. Tỷ lệ 
kiểm soát tại u tại thời điểm 3 tháng là 93,8% (12,5% đáp ứng hoàn toàn, 68,8% đáp ứng một phần), 
12,5% u giữ nguyên. Không có bệnh nhân nào xuất hiện nốt tổn thương mới tại thời điểm 3 tháng. 
Kết luận: Xạ phẫu phân liều giường như là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với di căn não kích 
thước lớn. 
Từ khóa: Xạ phẫu phân liều, di căn não lớn. 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 310 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Đối tượng nghiên cứu 
Tiêu chuẩn lựa chọn 
Chẩn đoán ung thư di căn não. 
Số ổ di căn não 1 - 5 ổ, trong đó có tổn thương 
đường kính lớn nhất ≥3cm (hoặc thể tích ≥10cc). 
Chỉ số toàn trạng Karnofsky ≥60. 
Phân loại RPA 1 - 2. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
Bệnh nhân đã được xạ toàn não trước đó. 
Bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy khối u não di 
căn. 
Bệnh nhân có các bệnh ung thư nguyên phát 
thứ hai. 
Bệnh nhân bệnh nội khoa cấp và mãn tính trầm 
trọng. 
Thời gian và địa điểm nghiên cứu 
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2019 
đến tháng 6 năm 2020. 
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện K. 
Phương pháp nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm 
sàng không nhóm chứng. 
Cỡ mẫu 
Cỡ mẫu: Thuận tiện. 
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được 
36 bệnh nhân. 
Các bước tiến hành 
Bệnh nhân được khám lâm sàng, cận lâm sàng 
trước điều trị. 
Bệnh nhân được điều trị xạ phẫu bằng hệ thống 
máy xạ phẫu Leksell Gamma Knife ICON (Elekta 
AB, Thụy Điển. 
Liều điều trị 9Gy x 3 phân liều. Khoảng cách 
giữa 2 phân liều là 2 tuần. 
Bệnh nhân được đánh giá định kỳ mỗi 3 tháng 
sau khi kết thúc điều trị xạ phẫu: Chỉ số Karnofsky, 
đánh giá triệu chứng thần kinh, chụp phim cộng 
hưởng từ sọ não. 
Trong nghiên cứu, có 31 bệnh nhân đã được 
chụp cộng hưởng từ tại thời điểm 3 tháng, 5 bệnh 
nhân chưa đủ thời gian 3 tháng. 
Các chỉ số đánh giá 
Thay đổi thể tích giữa các phân liều. 
Đáp ứng triệu chứng thần kinh: đau đầu, liệt, rối 
loạn cảm giác, hội chứng tiểu não dựa theo thang 
điểm chất lượng cuộc sống EORTC - BN20. 
Đáp ứng tại u: bằng hình ảnh cộng hưởng từ sọ 
não dựa theo tiêu chuẩn RECIST. 
Xử lý số liệu 
Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần 
mềm SPSS 20.0. 
Mô tả: Trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, giá 
trị min, max. 
So sánh các tỷ lệ: Sử dụng test 2. 
Các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Đặc điểm bệnh nhân 
Bệnh nhân 
Số lượng Tỷ lệ (%) 
Tuổi 
< 65 32 88,9 
≥ 65 4 11,1 
KPS 
≥ 70 24 66,7 
< 70 12 33,3 
Triệu chứng thần kinh 
Có 35 97,2 
Không 1 2,8 
U nguyên phát 
Phổi 26 72,2 
Vú 3 8,3 
Khác 7 19,5 
Số lượng khối u 
1 10 46.5 
2 - 5 26 32.6 
Kiểm soát u nguyên phát 
Có 19 52,8 
Không 17 47,2 
Di căn ngoài não 
Có 8 22,2 
Không 28 77,8 
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân (n = 36) 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 311 
Chú thích: KPS = Karnofsky Performance Status. 
Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1. Tuổi của bệnh 
nhân dao động từ 36 đến 76 tuổi, trung bình là 57 
tuổi. Các bệnh ung thư nguyên phát chính là phổi và 
vú chiếm 80,5%. Triệu chứng thần kinh gặp trên 35 
trường hợp (97,2%). Số khối u từ 1-5 khối, trung 
bình là 2,3 khối. Ung thư nguyên phát và di căn não 
được chẩn đoán đồng thời ở 19 bệnh nhân (52,8%). 
Bảng 2. Đặc điểm khối u (n = 39) 
 Khối u 
Thể tích khối u (cm3) Số lượng Tỷ lệ (%) 
10 ≤ V < 15 2 5,1 
15 ≤ V < 20 9 23,1 
20 ≤ V < 25 6 15,4 
25 ≤ V 22 56,4 
Nhận xét: Có tổng 39 khối u có thể tích từ 
10cm3 trở lên. Thể tích khối u trung bình là 
32,68 ± 20,34cm3, trong đó khối u có kích thước lớn 
trên 25cm3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (56,4%). 
Kết quả điều trị 
Thay đổi thể tích trong quá trình điều trị 
Thể tích u tại phân liều 1 là 32,68 ± 20,34cm3, 
thể tích u tại phân liều 2 là 28,42 ± 20,72cm3 
(giảm 4,26cm3, p = 0,003), thể tích u tại phân liều 3 
là 22,09 ± 19,4cm3 (giảm 10,59cm3 (p <0,0001). Thể 
tích khối u tại thời điểm phân liều 2 và phân liều 3 so 
với phần liều 1 giảm 14,03% và 32,41% với lần lượt 
p = 0,002 và p < 0,0001 rất có ý nghĩa thống kê. 
Biểu đồ 1. Sự thay đổi thể tích u tại thời điểm phân 
liều 2 và phân liều 3 
Kết quả đáp ứng 
Bảng 3. Lâm sàng và kết quả chụp cộng hưởng từ 
tại thời điểm 3 tháng sau điều trị 
 Số lượng Tỷ lệ (%) 
Đáp ứng tại u 
Hoàn toàn 4 12,5 
Một phần 22 68,8 
Ổn định 4 12,5 
Tiến triển 2 6,2 
Tổng số u 32 100 
Xuất hiện tổn thương mới 
Có 0 0 
Không 31 100 
Tổng 31 100 
Cải thiện lâm sàng 
Có 32 88,9 
Không 4 11,1 
Tổng 36 100 
Nhận xét: 
Kiểm soát tại chỗ khối u 
Có 31 bệnh nhân được chụp lại phim cộng 
hưởng từ tại thời điểm 3 tháng, tỷ lệ kiểm soát khối u 
là 93,8% (12,5% đáp ứng hoàn toàn, 68,8% đáp ứng 
một phần, 12,5% u giữ nguyên). Không có trường 
hợp nào xuất hiện nốt mới tại thời điểm 3 tháng. 
Cải thiện triệu chứng lâm sàng 
Tỷ lệ trường hợp cải thiện triệu chứng thần kinh 
tại thời điểm 3 tháng là 89,9%. 
BÀN LUẬN 
Hiện nay, xạ phẫu đang ngày càng trở thành 
một phương pháp điều trị ưa thích đối với tổn 
thương di căn não, không chỉ vì khả năng kiểm soát 
tại chỗ cao, cải thiện thời gian sống thêm mà vì giảm 
độc tính trên các tế bào não lành đặc biệt là chức 
năng nhận thức thần kinh so với xạ toàn não. 
Tuy nhiên, khi kích thước khối u tăng, liều xạ phải 
giảm để đảm bảo liều xạ an toàn và không gây ra 
độc tính thì hiệu quả kiểm soát lại giảm. Trong 
nghiên cứu của Vogebaum và cộng sự, tỷ lệ kiểm 
soát tại chỗ với khối u 2,1 - 3cm và 3,1 - 4cm chỉ là 
49% và 45%, trong khi với khối u ≤2cm, tỷ lệ đó là 
hơn 85% với liều xạ phẫu 24Gy[4]. Các nghiên cứu 
khác cũng cho kết quả tương tự[5]. Petrovich và cộng 
sự nhận thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại thời điểm 1 
năm với tổn thương <3cm3 là cao hơn tổn thương 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 312 
>3cm3 (90% so với 78%)[6]. Do đó, các tác giả nhận 
thấy rằng để kiểm soát tại chỗ tốt hơn thì cần phải 
tăng liều cao hơn, tuy nhiên nếu điều trị liều cao 
trong một phân liều trên một thể tích lớn sẽ dẫn đến 
nguy cơ tăng độc tính, vì vậy chiến lược xạ phẫu 
phân liều được đưa ra như một giải pháp hiệu 
quả[4],[7]. Nghiên cứu của Higuchi và cộng sự trên 43 
bệnh nhân di căn não lớn (>10cm3)[2]. Liều xạ phẫu 
là 30Gy trong 3 phân liều cách nhau mỗi 2 tuần. 
Tác giả nhận thấy khoảng cách 2 tuần giúp giảm 
đáng kể thể tích khối u. Tại thời điểm phân liều 2 và 
3, thể tích khối u giảm tương ứng 18,8% và 39,8%. 
Yamamoto và cộng sự nghiên cứu trên 78 bệnh 
nhân đã báo cáo, thể tích u tại phân liều 1 là 
23,74 ± 10,94cm3, thể tích u tại phân liều 2 là 
19,51 ± 12,55cm3 (giảm 4,23cm3 (20%), p <0,001), 
thể tích u tại phân liều 3 là 22,09 ± 19,4cm3 (giảm 
9,68cm3 (42%), p < 0,0001). Nghiên cứu của chúng 
tôi cũng cho thấy kết quả tương tự. Trong nghiên 
cứu, thể tích u tại phân liều 1 là 32,68 ± 20,34cm3, 
thể tích u tại phân liều 2 là 28,42 ± 20,72cm3 (giảm 
4,26cm3, p = 0,003), thể tích u tại phân liều 3 
là 22,09 ± 19,4 cm3 (giảm 10,59cm3 (p <0,0001). 
Thể tích khối u tại thời điểm phân liều 2 và phân liều 
3 so với phân liều 1 giảm 14,03% và 32,41% với lần 
lượt p = 0,002 và p < 0,0001 có ý nghĩa thống kê. 
Về kết quả kiểm soát khối u, trong nghiên cứu 
của chúng tôi, tại thời điểm 3 tháng, tỷ lệ kiểm soát 
khối u là 93,8% (12,5% đáp ứng hoàn toàn, 68,8% 
đáp ứng một phần), 12,5% u giữ nguyên, không có 
trường hợp nào xuất hiện nốt mới, tỷ lệ cải thiện 
triệu chứng lâm sàng là 88,9%. Kết quả này cũng 
phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên 
thế giới. Nghiên cứu của Higuchi, tỷ lệ kiểm soát tại 
chỗ tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng là 89,8% và 
75,9%. Nghiên cứu của Yamamoto cũng cho kết quả 
tương tự[3]. Yomo và Hayashi nghiên cứu trên 58 
bệnh nhân di căn não lớn (≥10cm3) xạ phẫu 2 phân 
liều[8]. Liều xạ 20 - 30Gy trong 2 phân liều, cách 
nhau 3 - 4 tuần. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại 6 tháng và 
1 năm là 85% và 64%. Angelov và cộng sự nghiên 
cứu trên 54 bệnh nhân với 63 khối di căn não ≥2cm 
với liều xạ 24 - 33Gy (trung vị 30Gy) trong 2 - 3 phân 
liều, khoảng cách 1 tháng[9]. Thể tích khối u sau 
phân liều 1 giảm 17%, 90% tổn thương không tiến 
triển, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại 6 tháng là 88%. 
Dohm và cộng sự nghiên cứu trên 33 bệnh nhân với 
39 tổn thương điều trị 2 phân liều cách nhau 4 
tuần[10]. Liều phân liều 1 trung vị 15Gy (10 - 21Gy), 
phân liều 2 là 14Gy (10 - 18Gy). Thể tích khối u giảm 
sau phân liều đầu là 32,6%. Tỷ lệ thất bại tại chỗ tại 
1 năm là 13%. 
KẾT LUẬN 
Xạ phẫu phân liều dường như là một phương 
pháp điều trị hiệu quả đối với di căn não kích thước 
lớn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nieder C, Berberich W, Schnabel K. Tumor-
related prognostic factors for remission of brain 
metastases after radiotherapy. Int J Radiat Oncol 
Biol Phys. Aug 1 1997;39(1):25-30. 
doi:10.1016/s0360-3016(97)00154-5 
2. Higuchi Y, Serizawa T, Nagano O, et al. Three-
staged stereotactic radiotherapy without whole 
brain irradiation for large metastatic brain 
tumors. International journal of radiation 
oncology, biology, physics. Aug 1 
2009;74(5):1543-8. 
doi:10.1016/j.ijrobp.2008.10.035 
3. Yamamoto M, Higuchi Y, Serizawa T, et al. 
Three-stage Gamma Knife treatment for 
metastatic brain tumors larger than 10 cm3: a 2-
institute study including re-analyses of earlier 
results using competing risk analysis. Journal of 
neurosurgery. Dec 1 2018;129(Suppl1):77-85. 
doi:10.3171/2018.7.GKS181392 
4. Vogelbaum MA, Angelov L, Lee SY, Li L, Barnett 
GH, Suh JH. Local control of brain metastases 
by stereotactic radiosurgery in relation to dose to 
the tumor margin. Journal of neurosurgery. Jun 
2006;104(6):907-12. 
doi:10.3171/jns.2006.104.6.907 
5. Elliott RE, Rush SC, Morsi A, et al. Local control 
of newly diagnosed and distally recurrent, low-
volume brain metastases with fixed-dose (20 gy) 
gamma knife radiosurgery. Neurosurgery. Apr 
2011;68(4):921-31; discussion 931. 
doi:10.1227/NEU.0b013e318208f58e 
6. Petrovich Z, Yu C, Giannotta SL, O'Day S, 
Apuzzo ML. Survival and pattern of failure in 
brain metastasis treated with stereotactic gamma 
knife radiosurgery. Journal of neurosurgery. Dec 
2002;97(5 Suppl):499-506. 
doi:10.3171/jns.2002.97.supplement 
7. Mayo C, Martel MK, Marks LB, Flickinger J, Nam 
J, Kirkpatrick J. Radiation dose-volume effects of 
optic nerves and chiasm. International journal of 
radiation oncology, biology, physics. Mar 1 
2010;76(3 Suppl):S28-35. 
doi:10.1016/j.ijrobp.2009.07.1753 
8. Yomo S, Hayashi M. A minimally invasive 
treatment option for large metastatic brain 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 313 
tumors: long-term results of two-session Gamma 
Knife stereotactic radiosurgery. Radiation 
oncology. Jun 10 2014; 9:132. doi:10.1186/1748 
- 717X-9-132 
9. Angelov L, Mohammadi AM, Bennett EE, et al. 
Impact of 2-staged stereotactic radiosurgery for 
treatment of brain metastases 2cm. Journal of 
neurosurgery. Aug 2018;129(2):366-382. 
doi:10.3171/2017.3.JNS162532 
10. Dohm A, McTyre ER, Okoukoni C, et al. Staged 
Stereotactic Radiosurgery for Large Brain 
Metastases: Local Control and Clinical 
Outcomes of a One-Two Punch Technique. 
Neurosurgery. Jul 1 2018; 83(1):114-121. 
doi:10.1093/neuros/nyx355 
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 
 314 
ABSTRACT 
Results of staged radiosurgery for large brain metastasis 
Purpose: Brain metastasis is the most common malignant tumor of the brain, 10 times more than primary 
cancer in the brain. For large brain metastases, there is currently no optimal treatment. Our study aimed to 
evaluate the preliminary outcome of staged stereotactic radiosurgery by Gamma Knife for large brain 
metastases. 
Methods: We analyzed 36 patients with large brain metastatic from July 2019 to June 2020. Selected 
patients have brain metastases from 1 to 5 tumors, including at least 1 tumor with the largest diameter ≥3cm 
(≥10cc), KPS score ≥60. Patients were treated with three fractions at a peripheral dose of 9Gy using Leksell 
Gamma Knife ICON unit (Elekta AB). The interval between fractions was two weeks. Patients were assessed 
for clinical response and local control at 3 months. 
Results: In our study, tumor volume at first fraction was 32,68 ± 20,34cm3, tumor volume at second fraction 
was 28,42 ± 20,72cm3 (decreased 4,26cm3 (14%), p = 0,003), tumor volume at third fraction was 22,09 ± 
19,4cm3 (decreased 10,59cm3 (32,4%), p < 0,0001). The rate of clinal response was 89,9%. The local tumor 
control rate at 3 months was 93,8% (12,5% complete response, 68,8% partial response), 12,5% stable disease. 
No patient developed new lesions at 3 months. 
Conclusion: Staged Gamma Knife radiosurgery seem to an effective treatment for large brain metastases. 
Key words: Staged radiosurgery, large brain metastases.