Cập nhật điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường - Phạm Mạnh Hùng

Cập nhật Điều Trị 
Tăng Huyết Áp ở Bệnh Nhân 
Đái Tháo Đường 
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng 
Tổng thư ký – Hội TM Học Việt Nam 
Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Quốc Gia VN 
Một trường hợp lâm sàng 
• Bệnh nhân nam 67 tuổi 
• ĐTĐ type 2: 5 năm, thuốc uống 
• HA: 160/90 mmHg 
• Suy thận (II) 
• Bệnh ĐMV đã đặt stent ĐMV 
• Đang điều trị: SU + Met; aspirin; statin; beta 
blocker (sáng); Lisinopril 10mg (ho) 
• Khám gần nhất: HA 150/90 mmHg 
Câu hỏi 
• Điều trị THA đã đạt yêu cầu chưa? 
• Đích điều trị là bao nhiêu?? 
• Thuốc gì? 
• Theo dõi thế nào? 
Tăng huyết áp trên toàn quốc năm 2015 
Điều tra dịch tễ Việt nam 
5454 người trưởng thành 
Quần thể: 44 triệu 
THA được kiểm soát 
31.0% (452/1457) 
Quần thể: 3.6 triệu 
THA được điều trị 
92.8% (1457/1570) 
Quần thể: 11.7 triệu 
THA được phát hiện 
60.5% (1570/2596) 
Quần thể: 12.6 triệu 
THA chưa kiểm soát được 
69.0% (1005/730) 
Quần thể: 8.1 triệu 
THA không được điều trị 
7.2% (113/1570) 
Quần thể: 0.9 triệu 
THA bị bỏ qua 
39.5% (1026/2596) 
Quần thể: 8.3 triệu 
TĂNG HUYẾT ÁP 
47.6% (2596/5454) 
Quần thể: 20.9 triệu 
Huyết áp bình thường 
52.4% (2858/5454) 
Quần thể: 23.1 triệu 
Tăng huyết áp khi 
HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc 
HA tâm trương ≥ 90 mmHg và/hoặc đang 
điều trị thuốc hạ huyết áp 
Trích bài báo cáo của Giáo sư Nguyễn Lân Việt 
Hội nghị THA toàn quốc tháng 5 năm 2016, Hà Nội 
17.3 triệu người 
cần quan tâm 
Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ 
• ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan 
trọng 
• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các 
nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan 
đích 
• Điều trị cần tích cực, tuy vậy thời điểm bắt 
đầu và đích điều trị vẫn còn những bàn cãi 
ĐTĐ được coi như đã bị mắc biến cố TM 
Tần suất NMCT có hay không chết sau 7 năm 
Nghiên cứu Đông-Tây 
I
n
c
id
e
n
c
e
 D
u
r
in
g
F
o
ll
o
w
-u
p
 (
%
)
(n=69) 
Nondiabetics with prior MI 
Nondiabetics with no prior MI 
Diabetics with prior MI 
Diabetics with no prior MI 
18.8 
(n=1304) (n=169) (n=890) 
3.0 0.5 7.8 3.2 
3.5 
45.0 
20.2 
Events per 
100 person-yr: 
P<0.001 
p<0.001 
(Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234) 6 
 Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ 
• Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên 
cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg) 
sẽ làm giảm: 
– 36% TBMN 
– 27% tử vong do các nguyên nhân 
– 25% Các biến cố tim mạch chính 
Arch Intern Med 2005;165:1410-1419 
Kiểm soát huyết áp tốt giúp cải thiện tiên 
lượng bệnh tim mạch 
• Cứ giảm được 10–mmHg HATT ở BN ĐTĐ sẽ cải thiện được 
các biến cố tim mạch: 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
%
 d
e
c
re
a
s
e
 i
n
 r
is
k
Any 
complications 
Death Myocardial 
infarction 
Microvascular 
complications 
ADA. Diabetes Care. 2004;27(S1):S68-S71. 
Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan 
với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các 
N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận 
Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011 
Các nhóm “JNC -8” 
2014 
ESC/ESH 2013 VNHA 2014 CHEP 2017 
Nhóm chung > 18 tuổi 
- Chưa có biến chứng 
- Nguy cơ cao, B/C 
- Nguy cơ vừa - cao 
140/90 
140/90 
160/100 
140/90 
160/100 
140/90 
160/100 
130/? 
140/90 
Nhóm tuổi cao 
- > 60 
- > 80 
150/90 
160/90 
160/90 
ĐTĐ 
140/90 140/85 140/85 130/80 
Bệnh Thận Mạn tính 140/90 140/90 140/90 140/90 
SPRINT < 120 mmHg ??? 
Mốc bắt đầu và Đích điều trị bằng thuốc ở bệnh 
nhân THA theo các khuyến cáo hiện nay 
JNC7 2003 
ESH 2007 
130/80 
130/80 
JNC8 2014 140/90 
ESH 2013 140/85 
ADA 2017 140/90 (130/80) 
CHEP 2017 130/80 
NICE 2011 
VNHS 2014 
140/90 
140/85 
Đích điều trị THA ở bệnh nhân Đái 
Tháo Đường? 
Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho 
thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg 
Nghiên cứu tổng hợp 
(BMJ 2016) 
BMJ 2016;352:i717 
Nghiên cứu tổng hợp (BMJ 2016) 
HATT trước điều trị HATT đạt được sau điều trị 
BMJ 2016;352:i717 
Các bằng chứng cho đến thời điểm này về 
điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ 
• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc 
biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người 
không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào 
• Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc 
ARB => bảo vệ thận 
• Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi 
giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích 
(nói chung) ở nhóm bệnh nhân không phải 
ĐTĐ 
• Đích điều trị tốt nhất trong khoảng 130 – 
140 mmHg 
Thuốc gì ???? 
Eplerenone 
1995 CCB 
Amlodipine 
1992 
 ‐Blockers 
β‐Blockers 
DRI Aliskiren 
2007 
ARBs 
1994/95 
Reserpine 
ACE inhibitors 
1981 
CCB 
Verapamil 
1963 Thiazides 
1958 Rauwolfia 
Alkaloids 
Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010 
Điều trị tốt THA làm giảm đáng kể các 
biến cố tim mạch với bất kể phương pháp 
điều trị nào 
Reduction in SBP 
(mmHg) 
% Reduction in Mortality 
Stroke CHD Total 
2 -6 -4 -3 
3 -8 -5 -4 
5 -14 -9 -7 
Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888 
After 
Intervention 
Before 
Intervention 
Reduction in BP P
re
va
le
n
ce
 %
 Sang chấn oxy hóa ↓ 
Phản ứng viêm ↓ 
Rối loạn chức năng nội mô ↓ 
Tái cấu trúc mô ↓ 
Ức chế angiotensin II thông qua ức chế 
hệ RAS có tác dụng trực tiếp giảm xơ 
vữa động mạch 
Schmieder et al. Lancet 2007;369:1208−1219 
Image reproduced with kind permission of Professor Böhm 
Tuy vậy, còn những lợi ích khác với các nhóm đặc 
thù ở bệnh nhân đặc thù (vd. Các thuốc ức chế hệ 
RAA có tác dụng bảo vệ hệ tim mạch bằng nhiều cơ chế 
ngoài hạ huyết áp) 
19 
Giảm đái tháo đường mới khởi phát 
với thuốc ức chế hệ RAS 
ALLHAT Officers and Collaborators. JAMA. 2002;288:2981-2997. Yusuf S et al. JAMA. 2001;286:1882-1885. 
Dählof B et al. Lancet. 2002;359:995-1003. Lithell H et al. J Hypertens. 2003;21:875-886. Julius S et al. Lancet. 
2004;363:2022-2031. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766. 
-25 
-33 
Lisinopril 
(ALLHAT) 
-19 
-30 
-40 
-30 
-20 
-10 
0 
-23 
Ra