Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019

• VAP là viêm phổi gặp ở bệnh nhân thở máy từ hai ngày trở

lên, với ngày đặt ống thở máy được tính ngày đó hoặc ngày

trước đó; nếu được đặt ống trước nhập viên thì số ngày thở

máy tính từ lúc nhập viện.

• Là một nhiễm trùng liên quan tới chăm sóc.

• Làm tăng chi phí, thời gian năm viện, tăng tỷ lệ mắc bệnh và

tử vong cao.

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019 trang 1

Trang 1

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019 trang 2

Trang 2

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019 trang 3

Trang 3

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019 trang 4

Trang 4

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019 trang 5

Trang 5

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019 trang 6

Trang 6

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019 trang 7

Trang 7

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019 trang 8

Trang 8

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019 trang 9

Trang 9

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019 trang 10

Trang 10

Tải về để xem bản đầy đủ

pdf 32 trang minhkhanh 2920
Bạn đang xem 10 trang mẫu của tài liệu "Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên

Tóm tắt nội dung tài liệu: Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019

Cải tiến chất lượng phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện nhi đồng 1 từ ngày 15 / 04 / 2019 đến 15 / 07 / 2019
HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA NĂM 2020
CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG PHÒNG NGỪA VIÊM
PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH
CỰC CHỐNG ĐỘC BÊNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
TỪ NGÀY 15/04/2019 ĐẾN 15/07/2019
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 1
Trần Thị Thanh Thảo
Khoa HSTC-CĐ Bệnh viện nhi Đồng 1 
NỘI DUNG
Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả & bàn luận
Kết luận & kiến nghị
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 2
1
2
3
4
5
NỘI DUNG
Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả & bàn luận
Kết luận & kiến nghị
3
1
2
3
4
5
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
• VAP là viêm phổi gặp ở bệnh nhân thở máy từ hai ngày trở
lên, với ngày đặt ống thở máy được tính ngày đó hoặc ngày
trước đó; nếu được đặt ống trước nhập viên thì số ngày thở
máy tính từ lúc nhập viện.
• Là một nhiễm trùng liên quan tới chăm sóc.
• Làm tăng chi phí, thời gian năm viện, tăng tỷ lệ mắc bệnh và
tử vong cao.
4Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Tại Mỹ, tỷ lệ viêm phổi thở máy từ 1,2 đến 8,5 / 1000 ngày thở 
máy
• Tại Việt Nam, tỷ lệ viêm phổi thở máy từ 43- đến 63,5 / 1000 
ngày thở máy
• Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, năm 2018, tỷ lệ viêm phổi thở máy 
trung bình / 1000 ngày thở máy là 9,45 / 1000 ngày thở máy
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo IHI, gói phòng ngừa viêm phổi thở máy:
• Độ cao đầu giường từ 30- 45˚
• Dự phòng loét dạ dày tá tràng
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
• Chăm sóc răng miệng hằng ngày với chlorhexidine
• Xem xét cai an thần và cai máy thở
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo phác đồ điều trị nhi khoa 2013(trang 158):
• Độ cao đầu giường từ 30˚
• Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện
• Vô khuẩn trong hút đàm và khủ khuẩn máy thở, dây thở, thay 
dây máy thở đúng qui trình
• Vệ sinh răng miệng đúng thời gian và hút sạch dịch tiết vùng 
hầu họng
• Mỗi sáng đánh giá sự sẵn sàng rút nội khí quản, thở áp lực 
dương liên tục qua mũi
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1 vào tháng 3/2019
• Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay trung bình năm 2018 là 68.41%, 
riêng tháng 3/2019 là 73.1%; 
• Tỷ lệ tuân thủ đúng qui trình kỹ thuật hút đàm là 70%; 
• Tỷ lệ bơm áp lực bóng chèn nội khí quản đúng khoảng an 
toàn là 8%(7); 
• Tỷ lệ tư thế đầu cao của bệnh nhân thở máy là 47% ; 
• Tỷ lệ vệ sinh răng miệng bệnh nhân thở máy là 55%. 
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 9
9,45% VAP
Bệnh nặng
Vệ sinh dụng cụ vùng lân cận
Khử trùng phòng bệnh
NV mới: 17,5%
Không bàn giao
Chưa tuân thủ QT
Chưa có gói chăm sóc
 BN thở máy
Chưa có QT vệ sinh răng miệng
Thiếu giám sát
Chưa có bộ dụng cụ hoàn chỉnh
Chưa đủ cơ số
Sự phối hợp BS trong đánh giá 
VP do thở máy và sử dụng an thần
NỘI DUNG
Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả & bàn luận
Kết luận & kiến nghị
10
1
2
3
4
5
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nâng cao chất 
lượng chăm sóc 
đường thở bệnh 
nhân thở máy 
11Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn
1. Giảm tỷ lệ viêm phổi thở máy / 1000 ngày
điều trị trên bệnh nhân thở máy tại khoa
2. Tăng tỷ lệ tuân thủ qui trình hút đàm đạt
trên 85%
3. Tăng tỷ lệ tuân thủ qui trình vệ sinh răng
miệng cho bệnh nhân thở máy đạt trên 85%
4. Tăng tỷ lệ tuân thủ góc đầu giường bệnh
nhân 30- 45˚ đạt trên 85%
5. Tăng tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay đạt trên
85%
NỘI DUNG
Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả & bàn luận
Kết luận & kiến nghị
12
1
2
3
4
5
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thiết kế nghiên cứu: chuỗi thời gian trước – sau (before-after 
time series design).
2. Dân số đích: nhân viên y tế và bệnh nhân thở máy được điều trị 
tại khoa hồi sức.
3. Dân số khảo sát: điều dưỡng chăm sóc và bệnh nhân thở máy 
điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 15/04/2019 đến 
15/07/2019.
Nội dung trình bày với font: Arial, size: 18
13Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4. Phương pháp chọn mẫu:
• Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Đối với mẫu là người bệnh: chọn tất cả bệnh nhân thở máy tại 
khoa HSTC-CĐ đang thở máy 
- Đối với mẫu là điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân thở máy tại 
khoa: là cơ hội ĐD phải thựuc hiện các bước của quy trình chăm 
sóc bệnh nhân đang thở máy.
• Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp hồ sơ không đầy đủ thông 
tin cho nghiên cứu.
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 14
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
5. Định nghĩa biến số:
• Cơ hội giám sát: số cơ hội nhân viên phải thực hiện quy trình 
chăm sóc bệnh nhân thở máy.
• Cơ hội tuân thủ: là 1 cơ hội giám sát có tuân thủ đúng qui trình:
- Vệ sinh tay
- Hút đàm kín/ hở
- Vệ sinh răng miệng
- Cho bệnh nhân nằm tư thế đầu cao
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 15
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
5. Định nghĩa biến số:
• Viêm phổi thở máy: viêm phổi gặp ở bệnh nhân thở máy từ hai 
ngày trở lên, với ngày đặt ống thở máy được tính ngày đó hoặc 
ngày trước đó; nếu được đặt ống trước nhập viên thì số ngày thở 
máy tính từ lúc nhập viện.
• Ngày thở máy: ngày bệnh nhân được đặt ống thở máy, nếu đặt
ống trước khi nhập viện thì tính ngày thở máy từ lúc nhập viện
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 16
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
STT Chỉ số chất lượng 
1 
• Tỷ lệ viêm phổi thở máy: tổng số đợt viêm phổi bệnh viện ở người bệnh có thở 
máy mới mắc tại khoa hồi sức trong kỳ* 1000/tổng số ngày điều trị người bệnh 
có thở máy trong kỳ khảo sát.
2 
• Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay: tỷ lệ thực hiện VST theo 5 thời điểm rửa tay = tổng 
số lượt giám sát VST theo 5 thời điểm bắt buộc.
3 
• Tỷ lệ thực hiện VST đúng kỹ thuật: tổng số lượt thực hiện VST đúng kỹ 
thuật*100/ tổng số lượt thực hiện VST theo 5 thời điểm.
4 
• Tỷ lệ tuân thủ kỹ thuật hút đàm tổng số lượt thực hiện hút đàm đúng kỹ thuật/ 
tổng số lượt hút đàm
5 
• Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh răng miệng: tổng số lượt vệ sinh răng miệng đúng kỹ 
thuật/ tổng số lượt vệ sinh răng miệng
7 
• Tỷ lệ bệnh nhân nằm tư thế đầu cao: tổng số lượt bệnh nhân nằm tư thế đầu 
cao 30- 45˚/ tổng số bệnh nhân thở máy tại khoa được giám sát
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 17
Chỉ số chất lượng 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
7. Các bước tiến hành:
• Xây dựng gói chăm sóc bệnh
nhân thở máy bao gồm: tuân
thủ qui trình hút đàm, tuân thủ
qui trình vệ sinh tay, tuân thủ
qui trình vệ sinh răng miệng,
tuân thủ tư thế đầu giường cao
30-45˚.
• Xây dựng qui trình và bảng
kiểm Vệ sinh răng miệng cho
bệnh nhân thở máy.
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 18
• Thực hiện cập nhật quy trình
và trình Hội đồng KHCN phê
duyệt theo Quyết định số
2576/QĐ-BVNĐ1 ngày
03/10/2019 gói chăm sóc
phòng ngừa viêm phổi thở
máy; qui trình vệ sinh răng
miệng; bộ dụng cụ vệ sinh
răng miệng đưa vào ứng
dụng từ tuần 17 bao gồm: 01
kềm nhỏ/ bàn chải bọt biển,
gòn viên/ gạc, bàn chải, 02
chén chun, 01 que đè lưỡi,
01 ống hút đàm.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
7. Các bước tiến hành:
• Tiến hành tập huấn cho điều dưỡng chăm sóc tại khoa HSTC-CĐ bệnh
viện Nhi Đồng 1 gói chăm sóc phòng ngừa viêm phổi thở máy. Tập huấn
cho nhân viên lấy mẫu các qui trình.
• Nhóm thực hiện giám sát trước cải tiến 6 tuần nhằm thu thập số liệu để
định hướng, lựa chọn giải pháp phù hợp tiến hành cải tiến.
• Tỷ lệ tuân thủ được phân tích mỗi ba tuần, áp dụng phân tích Pareto để
phân tích các lỗi thường gặp, báo cáo lãnh đạo khoa nhắc nhở trong giao
ban. Hiệu quả cải tiến được lượng giá thông qua phân tích khuynh
hướng các chỉ số bằng biểu đồ P_ chart
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 19
NỘI DUNG
Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả & bàn luận
Kết luận & kiến nghị
20
1
2
3
4
5
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
21Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn
0
20
40
60
80
100
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Tỷ lệ tuân thủ QTKT hút đàm qua NKQ
% CL UCL LCL
Tuần 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cỡ mẫu 34 30 35 40 11 28 28 33 28 25 38 51 35 43 24 33 32 34 42 8 28 28 32 29
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 22
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Tuân thủ tư thế đầu cao 30-45̊
% CL UCL LCL
Tuần 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cõ mẫu 20 28 33 34 9 30 26 36 30 26 53 67 48 50 39 20 30 31 36 7 30 28 33 32
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 23
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Tỷ lệ tuân thủ QTKT vệ sinh răng miệng
% CL UCL LCL
Tuần 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cõ 
mẫu
53 34 63 68 8 57 55 65 53 51 93 114 85 91 52 55 36 62 65 11 58 54 64 54
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 24
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19 Jul-19
Tỷ lệ viêm phổi thở máy và viêm phổi bệnh viện
Tỷ lệ VPTM/1000 ngày-TM
Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19 Jul-19
Tổng số BN 785 584 657 648 672 644 713
Số ngày thở máy 616 346 416 442 485 457 453
Số ca VPBV 11 6 12 3 5 0 7
Số ca VPTM 9 5 11 3 4 3 7
Tỷ lệ VPBV (%) 1.40 1.03 1.83 0.46 0.74 0.00 0.98
Tỷ lệ VPTM/1000 ngày-TM 14.61 14.45 26.44 6.79 8.25 6.56 15.45
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19 Jul-19 Aug-19
Tỷ lệ vệ sinh tay
tỷ lệ vst tỷ lệ vệ sinh tay đúng ngưỡng 
tỷ lệ vst tỷ lệ vệ sinh tay đúngngưỡng 
Jan-19 76.2 53.8 85
Feb-19 70.3 13.4 85
Mar-19 73.1 24.9 85
Apr-19 76 18.6 85
May-19 79.1 41.8 85
Jun-19 78.1 39.8 85
Jul-19 75.3 49.3 85
Aug-19 78.5 52.2 85
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 26
NỘI DUNG
Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả & bàn luận
Kết luận & kiến nghị
27
1
2
3
4
5
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn
KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ
Bước đầu đề án đạt được:
Hoàn thành xây dựng qui trình vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân tại 
khoa hồi sức.
Hoàn thành thiết kế bộ chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân thở 
máy.
Điều dưỡng trong khoa được tập huấn lại các qui trình kỹ thuật
Xây dựng gói chăm sóc phòng ngừa viêm phổi thở máy
Xây dựng cơ sở dữ liệu các tỷ lệ tuân thủ qui trình chăm sóc bệnh 
nhân thở máy tại khoa
Có sự phối hợp với bác sĩ trong việc ra chỉ định chăm sóc răng 
miệng cho bệnh nhân thở máy
28Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn
Hạn chế:
Trang thiết bị xin lãnh bị chậm so với tiến độ
Thời gian bắt đầu cải tiến chậm hơn so với kế hoạch 
ban đầu
Thời gian tiến hành đề án ngắn nên chưa thấy được kết 
quả rõ rệt
Công tác giám sát, nhắc nhở còn hạn chế 
Chưa có bảng nhắc tích hợp cho các qui trình kỹ thuật 
trong gói chăm sóc bệnh nhân thở máy
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 29
Kết luận:
Việc xây dựng phòng ngừa viêm phổi thở máy trên 
bệnh nhân thở máy là một yêu cầu cấp thiết cho cải 
thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân có thở máy 
tại khoa hồi sức. Bên cạnh xây dựng gói phòng 
ngừa viêm phổi thở máy còn đòi bỏi người điều 
dưỡng chăm sóc phải có đủ kiến thức, kỹ năng và ý 
thức tuân thủ qui trình. 
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 30
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 31
Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHC (028) 39271119 nhidong.org.vn 32
XIN CÁM ƠN

File đính kèm:

  • pdfcai_tien_chat_luong_phong_ngua_viem_phoi_tho_may_tai_khoa_ho.pdf