Viêm trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 35 
VIÊM TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC 
NGHẼN MẠN TÍNH 
Nguyễn Như Vinh* 
TÓM TẮT: 
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) 
là một diễn biến thường gặp của BPTNMT và để lại 
nhiều hậu quả nặng nề cho người bệnh như suy giảm 
chất lượng cuộc sống, sụt giảm nhanh chức năng hô 
hấp, chiếm phần lớn chi phí điểu trị bệnh và là nguyên 
nhân gây tử vong chính cho bệnh nhân. Khi đợt cấp 
xảy ra, quá trình viêm trong đường hô hấp và viêm 
toàn thân diễn ra mạnh mẽ hơn với nhiều thay đổi so 
với giai đoạn ổn định. Tuỳ theo nguyên nhân gây ra 
đợt cấp là vi trùng, virus hay các tác nhân không viêm 
nhiễm mà kiểu viêm xảy ra trong đợt cấp cũng rất 
khác nhau. Có thể tạm thời chia làm 2 kiểu viêm chính 
thường gặp trong đợt cấp BPTNMT là viêm theo 
hướng tăng bạch cầu ái toan và viêm theo hướng 
tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Kiểu viêm theo 
hướng tăng bạch cầu ái toan đáp ứng tốt với corticoid 
và thường xảy ra khi nguyên nhân gây ra đợt cấp là 
virus. Các thuốc chống viêm cho kiểu viêm còn lại 
đang được nghiên cứu. 
 ABSTRACT: 
Acute exacerbations are very common in the 
progression of and an important feature of chronic 
obstructive pulmonary disease (COPD) since they 
result in deterioration of a patient’s quality of life, 
contribute to decline in lung function, lead to majority 
of all COPD related costs and to be a main cause of 
mortality in this disease. During an exacerbation, the 
inflammatory process in both airways and body 
system are dramatically enhanced and changed 
compared to that in the stable stage. The major 
causes of exacerbations are the viral and bacterial 
infection, air pollution and unidentified causes. 
Certainly, the different known causes of 
exacerbation will result in various types of 
inflammation. However, there are two main types of 
inflammation in COPD exacerbations should be 
remembered are eosinophilic inflammation and 
neutrophilic inflammation. That eosinophilic 
inflammation which is usually happening in virus 
induced exacerbation is well controlled by 
corticosteroid but the drugs for neutrophilic 
inflammation are under developed. 
GIỚI THIỆU 
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) 
ThS. BS. Trung Tâm Đào Tạo Bác Sĩ Gia Đình, Khoa 
Thăm Dò Chức Năng – BV Đại Học Y Dược TP.HCM, 
Email: nguyennhuvinh@gmail.com 
được định nghĩa là bệnh đặc trưng bởi tình trạng 
giới hạn luồng khí dai dẳng và tiến triển liên 
quan đến tình trạng đáp ứng viêm quá mức và 
mạn tính của đường thở và phổi đối với các hạt 
và khí độc. Tình trạng viêm này diễn ra thường 
trực trong giai đoạn ổn định và gia tăng (kèm 
thay đổi đáng kể) khi bệnh nhân vào đợt cấp.1 
BPTNMT là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu với 
tỷ lệ ngày càng gia tăng và tỷ lệ tử vong ước tính 
chiếm 5% tử vong toàn cầu. Đây là nguyên nhân 
gây tử vong đứng hàng thứ 4 trên thế giới và dự 
kiến sẽ tăng lên hàng thứ 3 vào năm 2020.1 
Về định nghĩa, đợt cấp “là tình trạng nặng lên 
của các triệu chứng hơn mức dao động tới hàng 
ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị”1 và theo 
Anthonisen thì đợt cấp xảy ra khi người bệnh có 
mức độ khó thở tăng, lượng đàm tăng hay có 
đàm mủ.2 Đợt cấp BPTNMT là một diễn biến 
thường gặp của BPTNMT và để lại nhiều hậu 
quả nặng nề cho người bệnh như suy giảm chất 
lượng cuộc sống, sụt giảm nhanh chức năng hô 
hấp, chiếm phần lớn chi phí điểu trị bệnh và là 
nguyên nhân gây tử vong chính cho bệnh nhân. 
Mặc dù phản ứng viêm được xem là một đặc 
tính chính trong đợt cấp và corticoid đường toàn 
thân luôn được khuyến cáo sử dụng trong đợt 
cấp để khống chế tình trạng viêm này nhưng hầu 
như không có định nghĩa đợt cấp nào có đề cập 
đến tình trạng viêm. Gần đây đã có tác giả cố 
gắng sử dụng biomarker viêm của đường hô hấp 
để xác định đợt cấp BPTNMT và cho thấy CRP 
máu kết hợp với một triệu chứng lâm sàng chính 
có thể hữu ích để xác định đợt cấp.3 Đợt cấp gây 
ra nhiều hệ luỵ cho người bệnh và có liên quan 
chặt chẽ với tình viêm của đường hô hấp cũng 
như viêm toan thân nên cơ chế viêm cần được 
chú trọng trong quản lý đợt cấp. Tìm hiểu cơ chế 
viêm này sẽ giúp chúng ta hiểu được cơ chế bệnh 
học gây ra đợt cấp đồng thời giúp tìm kiếm một 
giải pháp chống viêm trong tương lai để điều trị 
cho bệnh nhân. 
Bài viết này mô tả đặc điểm của viêm của 
BPTNMT trong giai đoạn cấp cũng như mối liên 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH 
36 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 
quan giữa tình trạng viêm này với các biểu hiện 
lâm sàng của bệnh nhân. 
QUÁ TRÌNH VIÊM XẢY RA TRONG ĐỢT CẤP 
BPTNMT. 
Ngày nay, nhờ kỹ thuật sinh thiết phổi, phân 
tích đàm và tử thiết nên quá trình viêm mạn tính 
của đường thở và phổi ở BPTNMT đã được 
chứng minh.4 Khi các hạt và khí độc có trong 
khói thuốc lá hay vài chất khác tiếp xúc với niêm 
mạc đường hô hấp, nó sẽ khởi động một quá 
trình viêm chuyên biệt ở đường dẫn khí nhỏ và 
nhu mô phổi với nhiều loại tế bào khác nhau 
tham gia bao gồm các tế bào lympho mà đặc biệt 
bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) và đại 
thực bào.5,6 Quá trình viêm làm thay đổi cấu trúc 
và chức năng đường hô hấp qua 4 cơ chế chính:5 
(1) tăng mức độ dày của thành phế quản (2) tăng 
trương lực cơ trơn phế quản, (3) tăng tiết nhày 
và (4) mất các cấu trúc đàn hồi. Các cơ chế này 
hình thành nên cơ chế bệnh sinh của BPTNMT 
và biểu hiện thành các triệu chứng lâm sàng và 
cận lâm sàng của bệnh nhân. 
Các nghiên cứu cho thấy quá trình viêm bắt 
đầu xảy ra ở người hút thuốc lá và tăng dần ở khi 
người đó mắc BPTNMT (bệnh càng nặng viêm 
càng nhiều) và đặc biệt là tăng cao trong đợt cấp 
(hình 1). Những người hút thuốc và mắc 
BPTNMT giai đoạn ổn định sẽ viêm mạn tính và 
tiến triển ảnh hưởng đến toàn bộ cây hô hấp và 
đặc trưng bởi sự gia tăng các đại thực bào và các 
tế bào lympho T CD8 trong thành đường hô hấp 
và bạch cầu đa nhân trung tính trong lòng đường 
hô hấp. Đặc điểm về tế bào này thay đổi trong 
đợt cấp, khi bạch cầu ái toan và bạch cầu tru ... MT thông qua trung gian rất nhiều phân 
tử khác nhau. Trên thực tế, hai chất hóa hướng 
động BCĐNTT quan trọng là CXCL5 (ENA-78) 
và CXCL8 (IL-8) và các thụ thể của chúng 
CXCR1 và CXCR2 đã được tìm thấy trong mẫu 
sinh thiết phế quản ở những đợt kịch phát 
BPTNMT mức độ nặng.28 Tương tự, người ta 
cũng phát hiện nồng độ CXCL8 tăng lên trong 
các đường dẫn khí lớn trong cả các đợt cấp nặng 
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 39 
và rất nặng.26 Hơn nữa, đợt cấp cũng liên quan 
đến sự gia tăng LTB4,25 một cytokine liên quan 
đến viêm theo hướng tăng BCĐNTT nhiều nhất 
trong đợt cấp. GM-CSF (granulocyte/ 
macrophage colony stimulating factor) là một 
cytokine có chức năng thúc đẩy quá trình biệt 
hoá các tế bào bạch cầu hạt và đại thực bào cũng 
như kích hoạt trực tiếp chúng cũng gia tăng 
trong đợt cấp. Đây cũng là một cơ chế góp phần 
làm cho BCĐNTT – cũng như BCAT và đại 
thực bào – tác động làm thay đổi quá trình viêm 
xảy ra trong đường thở khi bệnh nhân vào đợt 
cấp.25. Hình 3 mô tả sự thay đổi xảy ra trong quá 
trình viêm theo hướng tăng bạch cầu đa nhân 
trung tính trong đợt cấp. Mặc dù BCĐNTT lên 
quan đến tình trạng nhiễm trùng cả trong giai 
đoạn ổn định hay cấp nhưng BCĐNTT vẫn thấy 
gia tăng khi bệnh nhân vào đợt cấp do virus hay 
không rõ nguyên nhân.29 Tình trạng viêm đường 
thở và viêm toàn thân xảy ra mạnh hơn trong đợt 
cấp liên quan đến các chủng vi trùng mới (đối 
với bệnh nhân) so với trong đợt cấp do các 
chủng vi trùng thường trú hay đợt cấp không do 
nhiễm trùng. Các đợt cấp liên quan đến các 
chủng vi trùng thường trú có một quá trình viêm 
tương tự như các đợt cấp không rõ nguyên nhân 
gợi ý rằng các chủng vi trùng thường trú có thể 
không phải là tác nhân gây bệnh.30 
Hình 3: Viêm theo hướng tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong đợt cấp. (A) Sự hoạt hoá các thực bào/đại thực bào 
(phóng thích LTB4 và TNFα). (B) Hoạt hoá các tế bào biểu mô (để đáp ứng với TNFα và các chất tiết của vi trùng, phóng 
thích TNFα và IL-8). (C) Hoạt hoá các tế bào nội mô (do TNFα, tăng các phân tử kết dính). (D) Di chuyển BCĐNTT (sau khi 
bám vào các phân tử kết dính và gradient hoá hướng động IL-8/LTB4, phóng thích elastase và gây tổn thương mô). (E) 
phóng thích Neutrophil elastase vào đường thở (tổn thương biểu mô và thoát protein; tăng tiết nhầy; giảm thanh thải nhầy; 
phóng thích IL-8 và LTB4 gây tăng tín hiệu hoá hướng động). 
Viết tắt: LTB4=leukotriene B4; IL-8=interleukin 8; TNFα=tumour necrosis factor α; ICAM-1=intercellular adhesion molecule 1. 
Các nghiên cứu cắt ngang cho thấy có sự liên 
quan giữa các marker viêm đường thở và mức 
độ nặng của đợt cấp. Các marker viêm đường 
thở như IL-8 đàm và IL-6 đàm có liên quan 
ngược với chức năng phổi trước đợt cấp và điều 
này cho thấy mức độ đáp ứng viêm cấp tính 
trong đợt cấp liên quan với mức độ chức năng 
phổi trong giai đoạn ổn định,4,31 Ngoài ra, IL-8 
và IL-6 gia tăng nhiều hơn trong kiểu hình 
BPTNMT nhiều đợt cấp so với kiểu hình ít đợt 
cấp và càng nhiều marker viêm như IL-6 đàm 
và IL-8 đàm thì thời gian hồi phục sau đợt cấp 
càng lâu.4 
Leukotrien cũng là một yếu tố hóa hướng 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH 
40 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 
động của các tế bào viêm trong đợt cấp 
BPTNMT. Không chỉ leukotriene B4 mà 
leukotriene E4 cũng gia tăng trong đợt cấp và 
liên quan mức độ giảm oxy máu và mức độ tắc 
nghẽn đường thở trong đợt cấp.32 
Một trong những vai trò quan trọng của 
BCĐNTT là diệt khuẩn. Để tiêu diệt vi trùng, 
các BCĐNTT phóng thích, giải phóng myelo-
peroxidase là 1 chất có tính oxy hóa cao33 gia 
tăng ở đàm và máu trong đợt cấp BPTNMT.34 
Nếu đợt cấp BPTNMT gây ra bởi vi trùng thì 
sẽ có sự gia tăng BCĐNTT trong đàm và tạo ra 
đáp ứng viêm toàn thân biểu hiện bằng các 
marker viêm của BCĐNTT trong máu như 
CRP, fibrinogen và IL- 6 tăng trong đợt cấp.35 
Nhiều cơ chế được đưa ra để giải thích sự gia 
tăng tình trạng viêm toàn thân bao gồm: 1) các 
trung gian viêm tràn ra từ phổi; 2) phản ứng 
viêm do tình trạng thiếu oxy mô và 3) phản ứng 
do lipopolysaccharide là sản phẩm tiền viêm từ 
vi trùng.36 
Thêm vào đó, đã có bằng chứng về mối liên 
hệ giữa tình trạng viêm hệ thống và nguy cơ đợt 
cấp BPTNMT. Những bệnh nhân BPTNMT và 
có hội chứng chuyển hóa có biểu hiện viêm toàn 
thân nhiều hơn (CRP tăng), đợt cấp nhiều hơn 
và thời gian nằm viện vì đợt cấp dài hơn so với 
các bệnh nhân BPTNMT không có hội chứng 
chuyển hóa. Các marker viêm toàn thân như IL-
8, IL-6 và IL-5, CRP, TNF-α và neutrophil 
elastase trong máu cũng có liên quan với tình 
trạng cải thiện lâm sàng và chức năng phổi sau 
đợt cấp.4 Tình trạng gia tăng lâu dài các marker 
viêm toàn thân (IL-8 đàm, TNF-α máu, 
neutrophil elastase và CRP máu) là đặc trưng 
của nhóm bệnh nhân BPTNMT nhiều đợt cấp và 
có liên quan đến nguy cơ mắc đợt cấp tiếp theo 
sau một thời gian ngắn. 
CÁC ĐIỀU TRỊ MỚI CHỐNG VIÊM TRONG 
BPTNMT ĐANG NGHIÊN CỨU NGOÀI 
CORTICOID4 
Có nhiều loại thuốc chống viêm mới trong 
BPTNMT đã và đang xuất hiện như anticytokine 
và antichemokine. Một nghiên cứu thử nghiệm 
trên bệnh nhân BPTNMT với ABX- IL8, một 
kháng thể đơn dòng chống IL-8, cho thấy thuốc 
giảm được tình trạng khó thở thông qua cơ chế 
chống viêm. TNF là một cytokine tham gia vào 
quá trình viêm nên điều trị chống TNF là một 
lựa chọn đang được quan tâm trong điều trị 
BPTNMT. Thuốc Etanercept, một thuốc chống 
TNF, có thể ngăn chặn các TNF hòa tan hay bám 
vào tế bào đã làm giảm được tỉ lệ nhập viện cho 
bệnh nhân BPTNMT. Tuy nhiên, kháng thể 
kháng TNF, infliximab, không cải thiện được 
chất lượng cuộc sống hay khả năng gắng sức 
cũng như nguy cơ xuất hiện đợt cấp cho bệnh 
nhân BPTNMT và có nguy cơ gây ra ung thư và 
viêm phổi. Vì vậy cần có nhiều nghiên cứu hơn 
nữa để tạo ra các thuốc điều trị hướng về các tác 
nhân viêm đặc hiệu này ở bệnh nhân BPTNMT. 
KẾT LUẬN 
Nhiều tế bào và hoá chất trung gian gây viêm 
tham gia vào cơ chế viêm của BPTNMT giai 
đoạn cấp cũng như giai đoạn ổn định. Khi bệnh 
nhân vào đợt cấp, quá trình viêm diễn tiến nặng 
hơn và có nhiều thay đổi về tế bào viêm cũng 
như các chất trung gian so với giai đoạn ổn định. 
Tuỳ theo nguyên nhân gây ra đợt cấp là vi trùng, 
virus hay không phải tác nhân viêm nhiễm mà 
kiểu viêm của đường hô hấp cũng như toàn thân 
trong đợt cấp sẽ khác nhau. Cơ bản có 2 kiểu 
viêm chính là viêm theo hướng tăng BCAT 
thường gặp khi nhiễm virus đơn thuần và kiểu 
viêm theo hướng tăng BCĐNTT thường gặp khi 
nhiễm vi trùng hay cả vi trùng và virus. Tình 
trạng viêm mà đặc biệt viêm toàn thân góp phần 
làm cho đợt cấp nặng hơn do vậy do vậy người 
thầy thuốc cần hiểu được tầm quan trọng của 
việc điều trị để đạt được mục tiêu giảm nền viêm 
này nhằm làm giảm đợt cấp và làm chậm diễn 
tiến của bệnh. Hiện có vài loại thuốc đã được 
chứng minh làm được điều này và nhiều loại 
thuốc có triển vọng đang được thử nghiệm trên 
lâm sàng. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention 
of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 
(GOLD) 2017. Available from:  
2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy 
in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann 
Intern Med. 1987;106:196–204. 
3. Hurst JR, Donaldson GC, Perea WR, et al. Utility of plasma 
biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmonary 
disease. Am J Respir Crit Care Med. 2006a;174:867–74. 
4. Sethi S, Mahler DA, Marcus P, Owen CA, Yawn B, Rennard S. 
Inflammation in COPD: implications for management. Am J Med. 
2012;125(12):1162-70. 
5. Roche N, Marthan R, Berger P, Chambellan A, Chanez P, 
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 41 
Aguilaniu B, et al. Beyond corticosteroids: future prospects in the 
management of inflammation in COPD. European Respiratory 
Review. 2011;20(121):175-82. 
6. Barnes PJ. Inflammatory mechanisms in patients with chronic 
obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol. 
2016;138(1):16-27. 
7. Saetta M, Turato G, Maestrelli P, Mapp CE, Fabbri LM. Cellular 
and structural bases of chronic obstructive pulmonary disease. 
Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1304–1309. 
8. White AJ, Gompertz S, Stockley RA. Chronic obstructive 
pulmonary disease 6: the aetiology of exacerbations of chronic 
obstructive pulmo- nary disease. Thorax 2003;58:73–80. 
9. Bathoorn E, Liesker JJ, Postma DS, et al. Change in inflammation 
in out-patient COPD patients from stable phase to a subsequent 
exacerbation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:101-109. 
10. Mercer PF, Shute JK, Bhowmik A, et al. MMP-9, TIMP-1 and 
inflammatory cells in sputum from COPD patients during 
exacerbation. Respir Res. 2005;6:151. 
11. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al. Infections and airway 
inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe 
exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1114-1121. 
12. Fiorini G, Crespi S, Rinaldi M, et al. Serum ECP and MPO are 
increased during exacerbations of chronic bronchitis with airway 
obstruction. Biomed Pharmacother 2000;54:274–8. 
13. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Airway eosinophilia 
and expression of interleukin-5 protein in asthma and in 
exacerbations of chronic bronchitis. Clin Exp Allergy 
1995;26:766–74. 
14. Papi A, Romagnoli M, Baraldo S, et al. Partial reversibility of 
airflow limitation and increased exhaled NO and sputum 
eosinophilia in chronic obstructive pulmonary disease. Am J 
Respir Crit Care Med. 2000;162:1773–7. 
15. Rohde G, Gevaert P, Holtappels G, et al. Soluble interleukin-5 
receptor alpha is increased in acute exacerbation of chronic 
obstructive pulmonary disease. Int Arch Allergy 
Immunol. 2004;135:54–61. 
16. Hewson CA, Jardine A, Edwards MR, et al. Toll-like receptor 3 is 
induced by and mediates antiviral activity against rhinovirus 
infection of human bronchial epithelial cells. J 
Virol. 2005;79:12273–9. 
17. Ritter M, Mennerich D, Weith A, et al. Characterization of Toll-like 
receptors in primary lung epithelial cells: strong impact of the 
TLR3 ligand poly(I:C) on the regulation of Toll-like receptors, 
adaptor proteins and inflammatory response. J Inflamm 
(Lond) 2005;2:16. 
18. Fujimoto K, Yasuo M, Urushibata K, et al. Airway inflammation 
during stable and acutely exacerbated chronic obstructive 
pulmonary disease. Eur Respir J. 2005;25:640–6. 
19. Zhu J, Qiu YS, Majumdar S, Gamble E, Matin D, Turato G, Fabbri 
LM, Barnes N, Saetta M, Jeffery PK. Exacerbations of bronchitis: 
bronchial eosinophilia and gene expression for interleukin-4, 
interleukin-5, and eosinophil chemoattractants. Am J Respir Crit 
Care Med 2001;164:109– 116. 
20. Gompertz S, Stockley RA. Inflammation–role of the neutrophil and 
the eosinophil. Semin Respir Infect 2000;15:14–23. 
21. Bocchino V, Bertorelli G, Bertrand CP, Ponath PD, Newman W, 
Franco C, Marruchella A, Merlini S, Del Donno M, Zhuo X, et al. 
Eotaxin and CCR3 are up-regulated in exacerbations of chronic 
bronchitis. Allergy 2002;57:17–22. 
22. 78. Fujimoto K, Yasuo M, Urushibata K, Hanaoka M, Koizumi T, 
Kubo K. Airway inflammation during stable and acutely 
exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 
2005;25:640–646. 
23. Brightling CE, McKenna S, Hargadon B,. Sputum eosinophilia and 
the short term response to inhaled mometasone in chronic 
obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:193–8. 
24. StockleyRA,BayleyD,HillSL,HillAT,CrooksS,CampbellEJ.Assess
ment of airway neutrophils by sputum colour: correlation with 
airways inflammation. Thorax 2001;56:366–372. 
25. Gompertz S, O’Brien C, Bayley D, et al. Changes in bronchial 
inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. 
Eur Respir J 2001;17:1112–9. 
 
26. Drost EM, Skwarski KM, Sauleda J, Soler N, Roca J, Agusti A, 
Macnee W. Oxidative stress and airway inflammation in severe 
exacerbations of COPD. Thorax 2005;60:293–300. 
27. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al. Infections and airway 
inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe 
exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1114–21. 
28. Qiu Y, Zhu J, Bandi V, Atmar RL, Hattotuwa K, Guntupalli KK, 
Jeffery PK. Biopsy neutrophilia, neutrophil chemokine and 
receptor gene expression in severe exacerbations of chronic 
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 
2003;168:968–975. 
29. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al. Infections and airway 
inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe 
exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1114–21. 
30. Sethi S, Wrona C, Eschberger K, et al. Inflammatory profile of new 
bacterial strain exacerbations of chronic obstructive pulmonary 
dis- ease. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:491-497. 
31. Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR, et al. Effect of interactions 
between lower airway bacterial and rhinoviral infection in 
exacerba- tions of COPD. Chest. 2006;129:317-324. 
 
32. Biernacki WA, Kharitonov SA, Barnes PJ. Increased leukotriene 
B4 and 8-isoprostane in exhaled breath condensate of patients 
with exacerbations of COPD. Thorax. 2003;58:294–8. 
33. Furtmuller PG, Obinger C, Hsuanyu Y, et al. Mechanism of 
reaction of myeloperoxidase with hydrogen peroxide and chloride 
ion. Eur J Biochem. 2000;267:5858–64. 
34. Aaron SD, Angel JB, Lunau M, et al. Granulocyte inflammatory 
markers and airway infection during acute exacerbation of chronic 
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care 
Med. 2001;163:349–55. 
35. Wedzicha JA, Seemungal TA, MacCallum PK, et al. Acute 
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease are 
accompanied by elevations of plasma fibrinogen and serum IL-6 
levels. Thromb Haemost. 2000;84:210–15. 
36. Wouters EF. Local and systemic inflammation in chronic 
obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:26–
33.