Tiếp cận sàng lọc bệnh lý tiền sản giật

11
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 5 - tháng 11/2017
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
Địa chỉ liên hệ: Trần Mạnh Linh, email: xu_linh2000@yahoo.com
Ngày nhận bài: 5/10/2017; Ngày đồng ý đăng: 3/11/2017; Ngày xuất bản: 16/11/2017
TIẾP CẬN SÀNG LỌC BỆNH LÝ 
TIỀN SẢN GIẬT
Nguyễn Vũ Quốc Huy, Cao Ngọc Thành, Trần Mạnh Linh
Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế
Tóm tắt
Tiền sản giật chiếm tỉ lệ khoảng 2-10% trong thai kỳ và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây 
tử vong mẹ và tử vong chu sinh, đặc biệt tại các nước đang phát triển. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp 
tử vong do tiền sản giật có thể phòng ngừa được thông qua việc chẩn đoán sớm và dự phòng sự hình thành 
bệnh ở những thai phụ có yếu tố nguy cơ cao. Với tính chất quan trọng đó, Tổ chức Y tế thế giới và các hiệp 
hội sản phụ khoa chuyên ngành đã không ngừng xây dựng và cập nhật các khuyến cáo về sàng lọc và điều trị 
dự phòng tiền sản giật. Đặc biệt trong khoảng thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu mới với những phương pháp 
sàng lọc mới đã góp phần làm thay đổi cách thức tiếp cận trong dự báo bệnh, trong đó, nổi bật với tiếp cận 
dự báo theo từng giai đoạn tương ứng với mục đích dự phòng và quản lý thai kỳ phù hợp. Đồng thời vai trò 
dự phòng tiền sản giật bằng aspirin ngày càng được khẳng định. Bài tổng quan dựa trên các khuyến cáo từ 
Tổ chức Y tế thế giới, các hiệp hội chuyên ngành trên thế giới, kết quả các nghiên cứu cập nhật về vài trò dự 
báo, dự phòng bệnh lý tiền sản giật trong thời gian gần đây và một loạt các bài báo nghiên cứu về lĩnh vực 
này được tiến hành tại Việt Nam công bố từ năm 2014 đến 2016. Qua đó, mong muốn có thể góp phần quản 
lý có hiệu quả bệnh lý này, đồng thời là một trong những mục tiêu trọng tâm của chương trình chăm sóc sức 
khỏe sinh sản và là một nhiệm vụ cần thiết để đạt được các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ của Tổ chức Y 
tế thế giới. 
Từ khóa: tiền sản giật, dự báo, sàng lọc
Summary
SCREENING FOR PREECLAMPSIA: 
A EVIDENCE-BASED REVIEW
Nguyen Vu Quoc Huy, Cao Ngoc Thanh, Tran Manh Linh
Hue University of Medicine and Pharmacy - Hue University
Pre-eclampsia is part of a spectrum of conditions known as the hypertensive disorders of pregnancy 
and is defined as hypertension and proteinuria detected for the first time in the second half of pregnancy, 
after 20 weeks’ gestation. Pre-eclampsia complicates 2–10% of pregnancies and is one of the important 
causes of maternal mortality and death perinatal, special focus on the developing country. However, the 
majority of deaths due to pre-eclampsia and eclampsia can be avoidable through the provision of timely and 
effective care to the women presenting with these complications, especially in women with high risk factors 
of pre-eclampsia. Optimizing to manage this disoders are screening and preventing women who is in high 
risk to develop preeclampsia. WHO and obstetrics and gynecology associations have developed and updated 
the recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia. This review base on the WHO and 
obstetrics associations recommendations as well as a series studies were performed and published in Viet 
Nam from 2014 to 2016. The review contributes to provid evidence-based recommendations for clinical 
practice and management of hypertensive disorders in pregnancy, this is a necessary step towards achieving 
the Millennium Development Goals.
Keyword: preeclampsia, hypertension disorder, screening, high risk pregnancy, evidence-based
12
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 5 - tháng 11/2017
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
1. MỞ ĐẦU
Rối loạn tăng huyết áp (HA) trong thai kỳ là một 
trong những biến chứng thai sản thường gặp, có tỉ lệ 
khoảng 2-10%[1]. Trong đó, tiền sản giật (TSG) được 
định nghĩa gồm tăng HA và protein niệu hoặc xuất 
hiện các triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn 
thương đa cơ quan, phát triển sau tuần thứ 20 của 
thai kỳ và kết thúc trước 6 tuần hậu sản[2]. Tại Hoa 
Kỳ, tỉ lệ TSG đã tăng khoảng 25% trong vòng 2 thập 
kỷ vừa qua[1],đặc biệt, nhóm bệnh lý TSG nặng ngày 
càng có xu hướng tăng lên[3,4]. Tương tự, các báo 
cáo ở Châu Âu, Australia và Châu Mỹ cũng cho thấy 
tỉ lệ bệnh lý TSG không thuyên giảm so với thống kê 
30 năm trước đó, mặc dù đã có những nỗ lực kiểm 
soát bệnh[5]. 
Định nghĩa và phân loại TSG cập nhật có một số 
thay đổi. Vai trò của triệu chứng protein niệu không 
còn là tiêu chuẩn bắt buộc. Thay vào đó các triệu 
chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương đa cơ 
quan liên quan đến TSG được chú trọng và đưa vào 
tiêu chuẩn chẩn đoán. Các triệu chứng liên quan 
bao gồm: các dấu hiệu về thần kinh trung ương/
thị giác, đau liên tục hạ sườn phải/thượng vị không 
đáp ứng với điều trị và phù phổi. Kết quả xét nghiệm 
bất thường bao gồm giảm tiểu cầu với số lượng tiểu 
cầu <100.000/mm3, nồng độ creatinine huyết thanh 
>1,1 mg/dL và tăng các men gan trên mức gấp đôi 
ngưỡng trên giá trị bình thường[1,6]. Phân loại TSG 
theo mức độ nặng của bệnh đã bỏ nhóm TSG nhẹ, 
thay vào đó là nhóm TSG và TSG nặng[2]. Các rối 
loạn tăng HA trong thai kỳ gồm 4 nhóm: tăng HA thai 
nghén, TSG, tăng HA mạn tính và TSG trên nền tăng 
HA mạn tính[1,2]. Phân loại này theo các hiệp hội 
chuyên ngành hầu như thay đổi không đáng kể, về 
cơ bản vẫn giữ nguyên như phân loại truyền thống 
đã được sử dụng từ trước, chủ yếu chi tiết hơn về 
chẩn đoán các hình thái bệnh lý[7].
Cho đến hiện tại, TSG nói riêng và các rối loạn 
tăng HA trong thai kỳ nói chung vẫn là một trong 
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và 
tử vong chu sinh. Số liệu tổng hợp của WHO năm 
2013 từ dữ liệu của 115 quốc gia, cho thấy các rối 
loạn tăng HA trong thai kỳ chịu trách nhiệm khoảng 
14% trường hợp tử vong mẹ, đứng hàng thứ 2 trong 
những nguyên nhân gây tử vong mẹ liên quan đến 
thai kỳ[8]. Không những vậy, dự hậu của bệnh lý còn 
có thể tiếp tục ảnh hưởng lâu dài về sau và thậm 
c ... u 
dụng trong vai trò dự báo TSG. Xác định đột biến 
yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin, thiếu 
protein C hoặc S, thiếu antithrombin và sàng lọc các 
kháng thể kháng phopholipid cũng không hữu dụng 
trong dự báo TSG[10]. 
Phân tích các chất chỉ điểm huyết thanh mẹ 
trong tầm soát thể lệch bội trong quý I thai kỳ mặc 
dù có thể có liên quan đến các kết quả thai kỳ bất 
lợi trong đó bao gồm cả TSG. Tuy nhiên, những bất 
thường này không đủ mạnh và hằng định để khẳng 
định chắc chắn những thay đổi trong các xét nghiệm 
huyết thanh này có liên quan đến TSG.
4. LỰA CHỌN NHÓM NGUY CƠ CHO TIẾP CẬN 
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
Chiến lược dự phòng bệnh lý TSG đã được nghiên 
cứu rộng rãi trong gần 40 năm qua. Nhiều tiếp cận 
dự phòng khác nhau đã được nghiên cứu trong các 
thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, nhưng chính 
sự phức tạp trong bệnh nguyên, sinh bệnh học của 
TSG và không đồng thuận trong lựa chọn nhóm cần 
can thiệp kéo theo kết quả chưa thống nhất. Nếu số 
lượng bệnh nhân cần điều trị được xác định bởi tỉ lệ 
bệnh và hiệu quả của phương pháp can thiệp, thì lựa 
chọn nhóm nguy cơ cao có tỉ lệ bệnh xuất hiện cao 
sẽ tránh bỏ sót cũng như can thiệp không cần thiết.
- ACOG (2016) khuyến cáo điều trị dư phòng cho 
những đối tượng có tiền sử mang thai TSG hoặc sinh 
non trước 34+7 tuần hay tiền sử trên một lần mang 
thai bị TSG (bằng chứng trung bình, mức khuyến 
cáo đủ điều kiện)[50]. Tuy nhiên, như đã phân tích 
trên[38], lựa chọn này chưa thực sự tối ưu. 
- Khuyến cáo của NICE can thiệp dự phòng ở 
những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao hoặc 
có từ 2 yếu tố thuộc nhóm nguy cơ trung bình[12], 
nhưng theo khuyến cáo này, chỉ khoảng 39% trường 
hợp TSG sẽ được can thiệp dự phòng[38]. 
 - WHO khuyến cáo dự phòng trên các đối tượng 
có tiền sử TSG, đái tháo đường, tăng HA mạn tính, 
bệnh thận hoặc bệnh tự miễn và đa thai[10].
 - Trong dự án đánh giá hiệu quả điều trị dự 
phòng TSG bằng sử dụng aspirin - ASPRE của FMF, 
đây là dự án nghiên cứu hiệu quả dự phòng TSG sử 
dụng mô hình sàng lọc để lựa chọn nhóm đối tượng 
nguy cơ cao. Đồng thời cũng là nghiên cứu đầu tiên 
đưa ra ngưỡng nguy cơ áp dụng cụ thể. Định nghĩa 
kết quả sàng lọc dương tính khi ngưỡng nguy cơ 
TSG trên 1:50 (2%) với tỉ lệ dương tính khoảng 10%. 
Ngưỡng can thiệp dự phòng khi nguy cơ TSG < 37 
tuần trên 1:100 (1%)[51]. 
 - Trong nghiên cứu của tác giả Cao Ngọc Thành, 
ngưỡng can thiệp dự phòng khi nguy cơ TSG mọi thời 
điểm trên 1:100 (1%), với ngưỡng nguy cơ này, tỉ lệ 
TSG xuất hiện trong nhóm nguy cơ caao là 12,94%, 
trong khi ở nhóm nguy cơ thấp chỉ 0,88%[20].
5. KẾT LUẬN
Tiếp cận quản lý thai nghén hiện nay có nhiều 
thay đổi, trong mô hình kim tự tháp chăm sóc tiền 
sản, xác định nguy cơ cho từng trường hợp cụ thể ở 
quý I đối với các biến chứng xảy ra trong thai kỳ sẽ 
là nền tảng cho kế hoạch quản lý thai nghén về sau. 
Đối với TSG, các nghiên cứu trong thập kỷ qua đã 
hình thành mô hình sàng lọc TSG gồm hai giai đoạn. 
Ở giai đoạn đầu, tại thời điểm 11-13 tuần thai kỳ, kết 
quả sàng lọc triển vọng đối với nhóm TSG sớm bằng 
các mô hình dự báo phối hợp. Do đó, mục tiêu sẽ tập 
trung sàng lọc TSG sớm và các bằng chứng đã khẳng 
định triển vọng điều trị dự phòng nhóm bệnh này 
bằng aspirin liều thấp bắt đầu trước 16 tuần. Ở giai 
đoạn hai, sàng lọc tại quý II và quý III sẽ được tiếp 
tục thực hiện cho cả TSG sớm và TSG đủ tháng, mục 
đích sàng lọc cho giai đoạn này là cải thiện kết quả 
thai kỳ bằng tăng cường quản lý các trường hợp thai 
nghén nguy cơ cao, xác định thời điểm, địa điểm và 
cách thức kết thúc thai kỳ hợp lý. Các mô hình dự 
báo phối hợp cho quý II, III sẽ tiếp tục được thực 
hiện, tỉ số sFlt-1/PGF chủ yếu có giá trị dự báo TSG 
ngắn hạn. 
17
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 5 - tháng 11/2017
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
1. Hind N Moussa, Sara E Arian Mehr, Baha M Sibai. 
Management of Hypertensive Disorders in Pregnancy. 
Women’s Health. 2014;10(4):385-404.
2. American College of Obstetricians and Gynecolo-
gists. Classification of Hypertensive Disorders. Hyperten-
sion in Pregnancy. 2013; 13-7.
3. Cande V Ananth et al. Temporal changes in 
prevalence of pre-eclampsia: US, 1980 to 2010. BMJ 
2013;347:bmj.f6564
4. Wallis AB, Saftlas AF, Hsia J, Atrash HK. Secular 
trends in the rates of preeclampsia, eclampsia, and ges-
tational hypertension in United States, 1987-2004. Am J 
Hypertens. 2008; 21:521-6.
5. Roberts CL, Ford JB, Algert CS. Population-based 
trends in pregnancy hypertension and pre-ec-
lampsia: an international comparative study. BMJ 
Open. 2011;1:e000101. 
6. American College of Obstetricians and Gynecolo-
gists. Establishing the Diagnosis of Preeclampsia and Ec-
lampsia. Hypertension in Pregnancy 2013:17-9.
7. International Society for the Study of Hypertension 
in Pregnancy. The classification, diagnosis and manage-
ment of the hypertensive disorders of pregnancy: A re-
vised statement from the ISSHP. An International Journal 
of Women’s Cardiovascular Health. 2014;4:97-104.
8. Say L et al. Global causes of maternal death, a WHO 
systematic analysis. Lancet Glob Health 2014; 2:e323-33. 
Doi: 
9. Seelyet al. Risk of future cardiovascular disease 
in women with prior preeclampsia: a focus group study. 
BMC Pregnancy and Childbirth. 2013; 13:240.
10. WHO. WHO recommendations for Prevention and 
treatment of pre-eclampsia and eclampsia. World Health 
Organization. 2011. 
11. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 
Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hyperten-
sive Disorders of Pregnancy. SOGC Clinical practice guide-
line. 2014;No.307.
12. National Institute for Health and Clinical Excel-
lence. Hypertension in pregnancy: The management of 
hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical 
guideline 107. www.nice.org.uk/guidance/CG107.
13. Poon LCY et al. Maternal risk factors for hyper-
tensive disorders in pregnancy: a multivariate approach. 
Journal of Human Hypertension. 2010; 24,104-110.
14. Poon LCY, Zymeri NA. Zamprakou A. Syngelaki A. 
Nicolaides KH. Protocol for Measurement of Mean Arte-
rial Pressure at 11-13 Weeks› Gestation. Fetal Diagn Ther. 
2012; 31:42-8.
15. Su Lynn Khong et al. First-Trimester Uterine Artery 
Doppler Analysis in the Prediction of Later Pregnancy 
Complications. Disease Markers. Volume 2015. 2015. 
16. Pensée Wu. Early Pregnancy Biomarkers in Pre-Ec-
lampsia: A Systematic Review and Meta - Analysis.Int J 
Mol Sci. 2015 Sep; 16(9):23035-56. 
17. Stéphanie Roberge, Pia Villa, Kypros Nicolaides. 
Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Preven-
tion of Preterm and Term Preeclampsia: A Systematic 
Review and Meta-Analysis, Fetal diagnosis and theraph. 
2012; 31:141-146.
18. Maged M, Costantine et al. Pravastatin for the Pre-
vention of Preeclampsia in High-Risk Pregnant Women. 
Obstet Gynecol. 2013 Feb; 121(201). 
19. Cao Ngọc Thành và cộng sự. Mô hình sàng lọc bệnh 
lý tiền sản giật tại thời điểm 11-13+6 tuần thai kỳ dựa vào 
các yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trung bình, 
PAPP–A và siêu âm Doppler động mạch tử cung. Tạp chí 
Phụ Sản. 2015; 13(3):38-46.
20. Cao Ngọc Thành và cộng sự. Đánh giá hiệu quả điều trị 
dự phòng bệnh lý tiền sản giật - sản giật bằng aspirin ở những 
thai phụ có nguy cơ cao. Tạp chí Phụ Sản. 2015; 13(3):47-53.
21. Kypros H. Nicolaides. A model for a new pyramid 
of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment. 
Prenat Diagn. 2011;31:3-6.
22. Poon LCY, Kypros H Nicolaides. Early Prediction of 
Preeclampsia. Obstetrics and Gynecology International. 
2014; Volume 2014, Article ID 297397. 
23. Bartsch E et al. Clinical risk factors for pre-eclamp-
sia determined in early pregnancy: systematic review 
and meta-analysis of large cohort studies. BMJ. 2016; 
353:i1753.
24. American College of Obstetricians and Gynecolo-
gists. Prediction of Preeclampsia. Hypertension in Preg-
nancy. 2013; 21-27. 
25. Leslie K, Thilaganathan B, Papageorghiou A. Early 
prediction and prevention of pre-eclampsia. Best Pract 
Res Clin Obstet Gynaecol. 2011; 25:343.
26. David Wright et al. Competing risks model in 
screening for preeclampsia by maternal characteristics 
and medical history. Am J Obstet Gynecol 2015. http://
dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.02.018.
27. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. WHO sys-
tematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet 
Gynecol. 2005 Oct;106(4):869.
28. Florio P, Reis FM, Pezzani I, Luisi S, Severi FM, Pe-
traglia F. The addition of activin A and inhibin A measure-
ment to uterine artery Doppler velocimetry to improve 
the early prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet 
Gynecol. 2003;21:165-9.
29. Audibert F, Benchimol Y, Benattar C, Champagne 
C, Frydman R. Prediction of preeclampsia or intrauter-
ine growth restriction by second trimester serum screen-
ing and uterine Doppler velocimetry. Fetal Diagn Ther. 
2005;20:48-53.
30. Parra M et al. Screening test for preeclampsia 
through assessment of uteroplacental blood flow and bio-
chemical markers of oxidative stress and endothelial dys-
function. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1486-91.
31. Pilalis A et al. Screening for pre-eclampsia and fetal 
growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11-
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
18
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 5 - tháng 11/2017
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:135-
40.
32. Plasencia W et al. Uterine artery Doppler at 11+0 
to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of 
preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32:138-
46.
33. Herraiz I et al. Application of a first-trimester pre-
diction model for preeclampsia based on uterine arter-
ies and maternal history in high-risk pregnancies. Prenat 
Diagn. 2009;29:1123-9.
34. Poon LC, Stratieva V, Piras S, Piri S, Nicolaides 
KH. Hypertensive disorders in pregnancy: combined 
screening by uterine artery Doppler, blood pres-
sure and serum PAPP-A at 11-13 weeks. Prenat Diagn. 
2010;30:216-23.
35. Akolekar Ranjit, Syngelaki A, Poon L, Wright 
D, Nicolaides K.H. Competing risks model in early screen-
ing for preeclampsia by biophysical and biochemical mark-
ers. Fetal Diagn Ther.2013; 33(1):8-15.
36. O’Gorman N, Wright D, Syngelaki A et al. Com-
peting risks model in screening for preeclampsia by ma-
ternal factors and biomarkers at 11-13 weeks gestation. 
Am J Obstet Gynecol. 2016. 
ajog.2015.08.034
37. Wright D, Syngelaki A, Akolekar R et al. Competing 
risks model in screening for preeclampsia by maternal 
characteristics and medical history. Am J Obstet Gynecol. 
2015;213:62.e1-10.
38. Neil O’Gorman et al. Multicenter screening for 
preeclampsia by maternal factors and biomarkers at 11-
13 weeks’ gestation: comparison to NICE guidelines and 
ACOG recommendation Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 
Jun; 49(6):756-60. 
39. Gallo DM, Wright D, Casanova C, et al. Competing 
risks model in screening for preeclampsia by maternal 
factors and biomarkers at 19e24 weeks’ gestation. Am J 
Obstet Gynecol. 2016;214:619.e1-17
40. Magdalena Litwinska, David Wright, Tunay Efeturk, 
Irene Ceccacci, Kypros H. Nicolaides. Proposed clinical 
management of pregnancies after combined screening for 
preeclampsia at 19-24 weeks’ gestation. Ultrasound Ob-
stet Gynecol. 2017 Jan 29. 
41. Tsiakkas A, Saiid Y, Wright A, et al. Competing risks 
model in screening for preeclampsia by maternal factors 
and biomarkers at 30e34 weeks’ gestation. Am J Obstet Gy-
necol 2016. 
42. Wright D, Dragan I, Syngelaki A, Akolekar R, 
Nicolaides KH. Proposed clinical management of preg-
nancies after combined screening for pre-eclampsia at 
30-34 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 
2017;49:194-200.
43. Andrietti S, Silva M, Wright A, Wright D, Nicolaides 
KH. Competing-risks model in screening for pre-eclampsia 
by maternal factors and biomarkers at 35-37 weeks’ ges-
tation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48:72-9.
44. Panaitescu AM, Wright D, Militello A, Akolekar 
R, Nicolaides KH. Proposed clinical management of preg-
nancies after combined screening for preeclampsia at 35-
37 weeks› gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Jan 
29. doi: 10.1002/uog.17419. 
45. Di Lorenzo G et al. First trimester maternal serum 
PIGF, freeb-hCG, PAPP-A, PP-13, uterine artery Doppler 
and maternal history for the prediction of preeclampsia. 
Placenta 33 (2012):495-501.
46. Stefan Verlohren et al. Predictive Value of the sFlt-
1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N 
Engl J Med. 2016; 374:13-22.
47. Verlohren S, Herraiz I, Lapaire O et al. The sFlt-1/
PlGF ratio in different types of hypertensive pregnancy 
disorders and its prognostic potential in preeclamptic pa-
tients. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:58.e1-8
48. Dragan I, Georgiou T, Prodan N, Akolekar R, Nico-
laides KH. Screening for pre-eclampsia using sFlt-1/PlGF 
ratio cut-off of 38 at 30-37 weeks› gestation. Ultrasound 
Obstet Gynecol. 2017 Jan;49(1):73-77. 
49. Tan MY, Wright D, Koutoulas L, Akolekar R, Nico-
laides KH. Comparison of screening for preeclampsia at 
31-34 weeks› gestation by sFlt-1/PlGF ratio and a method 
combining maternal factors with sFlt-1 and PlGF. Ultra-
sound Obstet Gynecol. 2017 Feb;49(2):201-208. 
50. American College of Obstetricians and Gynecolo-
gists. Prevention of Preeclampsia. Hypertension in Preg-
nancy. 2013; 26-29.
51. Kypros H Nicolaides, Leona Y Poon et al. Aspirin ver-
sus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preec-
lampsia. June 28, 2017. Doi: 10.1056/NEJMoa1704559.
52. Cao Ngọc Thành và cộng sự. Nghiên cứu hiệu quả 
điều trị dự phòng bệnh lý tiền sản giật–sản giật bằng canxi 
ở những thai phụ có nguy cơ cao tiền sản giật - sản giật. 
Tạp chí Phụ Sản. 2015;13(3):54-61.