Nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính ở cộng đồng do tác nhân vi sinh gây bệnh khó điều trị

CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP 
20 THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI CẤP TÍNH Ở 
CỘNG ĐỒNG DO TÁC NHÂN VI SINH GÂY 
BỆNH KHÓ ĐIỀU TRỊ 
Nguyễn Văn Thành* 
TÓM TẮT: 
Nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHHD) cấp tính ở cộng 
đồng là nguyên nhân bệnh tật và tử vong hàng đầu ở 
cả trẻ em và người lớn. Gánh nặng bệnh tật do nhóm 
bệnh lý này (không kể lao) gây ra lớn hơn HIV, sốt rét, 
ung thư hay sự cố tim. Ở Mỹ, nhóm bệnh này gây bệnh 
tật và tử vong nhiều hơn bất kỳ bệnh nhiễm trùng nào 
và tỷ lệ tử vong ít thay đổi trong khoảng 5 thập niên vừa 
qua. 
Tiếp nhận và xử trí NTHHD là câu chuyện hàng 
ngày của y tế cơ sở và xử trí chủ yếu là kháng sinh để 
giải quyết nhiễm khuẩn. Đã một thời gian dài, việc xử 
trí bằng kháng sinh một cách thường quy như vậy 
được xem là hợp lý vì cho rằng có thể giúp phòng các 
biến chứng sau đó. Tuy nhiên, các biến chứng của 
NTHHD cấp tính được đánh giá là thấp và không có 
bằng chứng thuyết phục để kết luận rằng sử dụng 
kháng sinh ít sẽ làm gia tăng biến chứng. Bên cạnh 
những hệ lụy về việc sử dụng kháng sinh quá mức, 
không hợp lý, đã có bằng chứng cho rằng kháng thuốc 
có liên quan chặt chẽ với tình hình sử dụng kháng sinh 
ở hệ thống y tế chăm sóc ban đầu. 
Xuất phát điểm từ vi sinh gây bệnh, bài trình bày 
cung cấp một cách nhìn cụ thể, cần thiết và cập nhật 
về tình hình kháng thuốc của vi sinh gây bệnh phổ biến 
và những tác nhân vi sinh gây bệnh đặc biệt. Trên cơ 
sở này tác giả muốn xác định các quan điểm điều trị 
kháng sinh cần thiết và hợp lý trong thực hành, nhất là 
ở tuyến y tế ban đầu. 
Từ khóa: Nhiễm trùng hô hấp dưới, viêm phổi cộng 
đồng, đợt cấp COPD, vi khuẩn kháng thuốc 
ABSTRACT: 
ACUTE LOWER RESPIRATORY TRACT 
INFECTIONS IN COMMUNITY CAUSED BY 
DIFFICULT-TO-TREAT MICROBIAL PATHOGENS 
Lower respiratory infections (LRTI) in community is 
the a leading cause of acute disease and death in both 
children and adults. The burden of disease caused by 
this pathology group (excluding tuberculosis) greater 
than that caused by HIV, malaria, cancer or heart 
trouble. In America this pathology cause morbidity and 
mortality more than any other infections and mortality 
does not change for about 5 decades. 
Receiving and handling LRTI patient is the daily 
work of the primary medical setting and management 
*TS.BS PCT Hội Lao và bệnh phổi Việt Nam. E-mail: 
thanhbk@hcm.vnn.vn 
mainly is antibiotics in order to treat infections. A long 
time ago, the routine use of antibiotic by such way 
seems reasonable because think that may help prevent 
later complications. However, complications of acute 
LRTI is assessed to be low and there is no convincing 
evidence to conclude that the less use of antibiotics 
increases complications. Besides the implications of 
the use of antibiotics excessive, unreasonable, there 
were the evidences that the drug resistance is closely 
related to the use of antibiotics in the initial health care 
system. 
Beginning from pathogenic microorganism, this 
presentation provides a specific perspective, 
necessary and updated on antibiotic resistance 
situation of common and particular pathogenic 
microbial pathogens. On this basis the author wanted 
to determine the views of antibiotic treatment 
necessary and reasonable in practice, especially at the 
initial health care. 
Key words: Lower respiratory tract infection, 
Community-acquired pneumonia, Acute exacerbation 
of COPD, Antibiotic resistant bacteria. 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ: 
Nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHHD) cấp tính ở 
cộng đồng là nguyên nhân bệnh tật và tử vong hàng 
đầu ở cả trẻ em và người lớn.1 Tuy nhiên, nhóm 
bệnh lý này thường được định nghĩa không thống 
nhất và do vậy nhận định về tình hình mắc và gánh 
nặng bệnh tật cũng rất khác nhau, nhất là phần lớn 
các trường hợp được chăm sóc bởi tuyến y tế ban 
đầu và không trong bệnh viện. Với thuật ngữ 
NTHHD cấp tính ở cộng đồng, bệnh lý này thường 
được hiểu bao gồm viêm cấp tính phế quản, viêm 
tiểu phế quản, cúm và viêm phổi.1 Tài liệu hướng 
dẫn (guidelines) của Hội Hô hấp châu Âu và hội 
Vi sinh lâm sàng châu Âu (ERS/ESCMID) (năm 
2011)2 đưa thêm vào cả đợt cấp bệnh phổi tắc 
nghẽn mạn tính (COPD) và đợt cấp dãn phế quản. 
Nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính là tình trạng 
lâm sàng cấp tính, thông thường trong khoảng 3 
tuần với triệu chứng ho, có hay không triệu chứng 
khác như khạc đàm, khó thở, khò khè, đau ngực. 
Các triệu chứng này không giải thích được cho 
bệnh nào khác (thí dụ như viêm xoang, hen).2 
Viêm phế quản cấp là tình trạng bệnh cấp tính xảy 
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 21 
ra trên bệnh nhân không có bệnh phổi mạn tính từ 
trước. Viêm tiểu phế quản là viêm ở các phế quản 
nhỏ, tận cùng. Bệnh thường xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 
2 tuổi, nhất là khoảng 3- 6 tháng,3 biểu hiện bằng 
ho, khò khè và khó thở. Nguyên nhân thông 
thường là virus hô hấp (RSV) và hay xảy ra vào 
mùa đông. Cúm là tình trạng bệnh cấp tính, ho, đau 
họng và thông thường kèm theo hội chứng toàn 
thân (sốt, đau đầu, mệt mỏi). Viêm phổi là tình 
trạng bệnh cấp tính thường khoảng trên 4 ngày và 
kèm theo triệu chứng của ít nhất một khu vực 
(focal) phổi mới xuất hiện tổn thương. Viêm phổi 
được xác định bằng hình ảnh X quang ngực có 
hình mờ phổi với tính chất gợi ý mới xuất hiện và 
không giải thích được cho bất kỳ bệnh nào khác. 
Đợt cấp COPD là sự cố xấu đi của triệu chứng trên 
nền bệnh đang có (ho tăng, khó thở tăng và/hoặc 
đàm tăng so với tình trạng bệnh hàng ngày) và cần 
phải thay đổi điều trị so với trị liệu cơ bản. Giống 
như đợt cấp COPD, đợt cấp dãn phế quản là tình 
trạng xấu đi của triệu chứng trên bệnh nhân có triệu 
chứng gợi ý dãn phế quản (ho tăng, đàm tăng, khó 
thở tăng). 
NTHHD thông thường do một nhóm tác nhân 
vi sinh gây bệnh và việc điều trị là không phức tạp. 
Trong một vài thập niên gần đây, ý niệm về vi 
khuẩn kháng thuốc và đa kháng thuốc, nhiễm 
khuẩn bất thường đã tạo nên những khuynh hướng 
đi ... g methixillin nhiễm từ cộng 
đồng, community-acquired methicillin resistant 
S.aureus., 
HA-MRSA: Tụ cầu kháng methixillin nhiễm từ bệnh 
viện, hospital-acquired methicillin resistant S.aureus, 
HCAP: viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế, healthcare-
associated pneumonia, 
PES: nhóm các vi khuẩn đặc biệt nhiễm từ cộng đồng 
trong viêm phổi P.aeruginosa, Enterobacteriaceae 
extended-spectrum beta-lactamase-positive và 
methicillin resistant S.aureus 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. European lung white book. Acute lower respiratory infections. On line 
( 
2. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the management of 
adult lower respiratory tract infections – full version. Clin Microbiol Infect 
2011; 17(Suppl. 6): E1–E59 
3. Paediatric Society of New Zealand. (2005). Best Practice Evidence 
Based Guidelines: Wheeze and Chest Infection in Infants Under 1 Year. 
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 27 
On line www.pediastrics.org.nz 
3. Paediatric Society of New Zealand. (2005). Best Practice Evidence 
Based Guidelines: Wheeze and Chest Infection in Infants Under 1 Year. 
On line www.pediastrics.org.nz 
4. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the management of 
adult lower respiratory tract infections – full version. Clin Microbiol Infect 
2011; 17(Suppl. 6): E1– E59 
5. Gutierrez F, Masia M, Mirete C et al. The influence of age and gender 
on the population-based incidence of community-acquired pneumonia 
caused by different microbial pathogens. J Infect 2006; 53: 166–174. 
6. Ingarfield SL, Celenza A, Jacobs IG, Riley TV. The bacteriology of 
pneumonia diagnosed in Western Australian emergency departments. 
Epidemiol Infect 2007; 135: 1376–1383 
7. Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Infective 
exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic 
etiology and lung function. Chest 1998; 113: 1542–1548. 
8. Lieberman D, Lieberman D, Gelfer Y et al. Pneumonic vs nonpneumonic 
acute exacerbations of COPD. Chest 2002; 122: 1264–1270. 
9. Sethi S, Evans N, Grant BJ, Murphy TF. New strains of bacteria and 
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 
2002; 347: 465–471. 
10. Angrill J, Agusti C, de CR et al. Bacterial colonisation in patients with 
bronchiectasis: microbiological pattern and risk factors. Thorax 2002; 
57: 15–19. 
11. Ho PL, Chan KN, Ip MS et al. The effect of Pseudomonas aeruginosa 
infection on clinical parameters in steady-state bronchiectasis. Chest 
1998; 114: 1594–1598. 
12. Spratt BG, Pardee AB. Penicillin-binding proteins and cell shape in E. 
coli. Nature 1975; 254: 516–517. 
13. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for 
antimicrobial susceptibility testing; eighteenth informational supplement. 
CLSI document M100S18. Wayne, PA: Clinical and Laboratory 
Standards Institute, 2008. 
14. Peterson LR. Penicillins for treatment of pneumococcal pneumonia: 
does in vitro resistance really matter? Clin Infect Dis 2006; 42: 224–233. 
15. File TM, Garau J, Jacobs MR, Wynne B, Twynholm M, Berkowitz E. 
Efficacy of a new pharmacokinetically enhanced formulation of 
amoxicillin/ clavulanate (2000/125 mg) in adults with community 
acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, including 
penicillin-resistant strains. Int J Antimicrob Agents 2005. 
16. Borg MA, Tiemersma E, Scicluna E et al. Prevalence of penicillin and 
erythromycin resistance among invasive Streptococcus pneumoniae 
isolates reported by laboratories in the southern and eastern 
Mediterranean region. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 232–237. 
17. Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification. 
Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 577–585. 
18. Daneman N, McGeer A, Green K, Low DE. Macrolide resistance in 
bacteremic pneumococcal disease: implications for patient 
management. Clin Infect Dis 2006; 43: 432–438. 
19. Anderson R, Steel HC, Cockeran R et al. Comparison of the effects of 
macrolides, amoxicillin, ceftriaxone, doxycycline, tobramycin and 
fluoroquinolones, on the production of pneumolysin by Streptococcus 
pneumoniae in vitro. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1155–1158. 
20. Blondeau JM, Zhao X, Hansen G, Drlica K. Mutant prevention 
concentrations of fluoroquinolones for clinical isolates of Streptococcus 
pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 433–438. 
21. Jansen WT, Verel A, Beitsma M, Verhoef J, Milatovic D. Longitudinal 
European surveillance study of antibiotic resistance of Haemophilus 
influenzae. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 873–877. 
22. Peric M, Bozdogan B, Jacobs MR, Appelbaum PC. Effects of an efflux 
mechanism and ribosomal mutations on macrolide susceptibility of 
Haemophilus influenzae clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 
2003; 47: 1017–1022. 
23. Morrissey I, Maher K, Williams L, Shackcloth J, Felmingham D, 
Reynolds R. Nonsusceptibility trends among Haemophilus influenzae 
and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract 
infections in the UK and Ireland, 1999–2007. J Antimicrob Chemother 
2008; 62 (suppl 2): ii97–ii103. 
24. Kofteridis DP, Notas G, Maraki S et al. Antimicrobial susceptibilities of 
930 Haemophilus influenzae clinical strains isolated from the island of 
Crete, Greece. Chemotherapy 2008; 54: 492–498. 
25. Critchley IA, Brown SD, Traczewski MM, Tillotson GS, Janjic N. 
National and regional assessment of antimicrobial resistance among 
community-acquired respiratory tract pathogens identified in a 2005–
2006 U.S. Faropenem surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 
2007; 51: 4382–4389. 
26. Waites KB, Crabb DM, Bing X, Duffy LB. In vitro susceptibilities to and 
bactericidal activities of garenoxacin (BMS-284756) and other 
antimicrobial agents against human mycoplasmas and ureaplasmas. 
Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 161–165. 
27. Waites KB, Crabb DM, Duffy LB. In vitro activities of ABT-773 and other 
antimicrobials against human mycoplasmas. Antimicrob Agents 
Chemother 2003; 47: 39–42. 
28. Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K et al. Increased macrolide 
resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with 
community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2008; 
52:348–350. 
29. Dumke R, von BH, Luck PC, Jacobs E. Occurrence of 
macrolideresistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany. Clin 
Microbiol Infect 2010; 16: 613– 616. 
30. Peuchant O, Menard A, Renaudin H et al. Increased macrolide 
resistance of Mycoplasma pneumoniae in France directly detected in 
clinical specimens by realtime PCR and melting curve analysis. J 
Antimicrob Chemother 2009; 64: 52–58. 
31. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. Predominant role of bacterial 
pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for 
pandemic influenza preparedness. J Infect Dis 2008; 198: 962–970. 
32. Kensuke Takahashi, Motoi Suzuki, Le Nhat Minh et al. The incidence 
and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among 
Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam. BMC 
Infectious diseases 2013, 13:296 
33. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society 
guidelines for the management of community acquired pneumonia in 
adults: update 2009. Thorax 2009;64 (Suppl III):iii1–iii55 
34. Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam on the antibiotic 
resistance S. pneumoniae – The results from 204 clinical isolates. 
Hochiminh City Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77 
35. PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình hình đề kháng kháng sinh 
của S. pneumoiae và H. influenzae phân lập từ NKHH cấp – Kết quả 
nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-2011. 
YHTH 85512, 2012. 6-11 
36. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of 
America. Guidelines for the management of adults with hospital-
acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia. 
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 
37. Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking the concepts of 
community acquired pneumonia and health-care-associated 
pneumonia. Lancet Infect Dis 2010;10:279-87. 
38. Ewig S, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated pneumonia a 
distinct entity needing specific therapy? Curr Opin Infect Dis 
2012;25:166-75 
39. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hobans A, Hoffman J, et 
al. Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant 
pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency 
department. Clin Infect Dis 2012;54:193-8. 
40. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, 
Seghezzi S, et al. Stratifying risk factors for multidrug-resistant 
pathogens in hospitalized patients coming from the community with 
pneumonia. Clin Infect Dis 2012;54:470-8. 
41. Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, Zanaboni AM, Cosentini R, et al. 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP 
28 THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 
Multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the 
community with pneumonia: a European perspective. Thorax 2013;68: 
997-9. 
42. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A, et al. 
Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired and 
healthcare associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 
2013;188:985-95. 
43. Brito V, Niederman M. Healthcare-associated pneumonia is a 
heterogeneous disease, and all patients do not need the same broad-
spectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Curr 
Opin Infect Dis 2009;22: 316-25. 
44. Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima H, Tsutui K, Maeda H, 
et al. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: a 2-year 
prospective multicenter cohort study using risk factors for multidrug-
resistant pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis 
2013;57:1373-83. 
45. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cill_oniz C, Ferrer M, Fernandez L, 
et al. Risk factors associated with potentially antibiotic-resistant 
pathogens in community-acquired pneumonia. Annals ATS 
2015;12:153-60. 
46. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated 
pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: 
a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;58:330-9. 
47. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, et 
al. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-
resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre 
cohort study. Lancet Infect Dis 2011;11:181-9 
48. Grenier C, P_epin J, Nault V, Howson J, Fournier X, Poirier MS, et al. 
Impact of guideline-consistent therapy on outcome of patients with 
healthcare associated and community-acquired pneumonia. J 
Antimicrob Chemother 2011;66:1617-24. 
49. Carratal_a J, Mykietiuk A, Fernabdez-Sabe N, Su_arez C, Dorca J, 
Verdaguer R, et al. Health care-associated pneumonia requiring hospital 
admission: epidemiology, antibiotic therapy and clinical outcomes. Arch 
Intern Med 2007;167:1393-9. 
50. Wunderlink RG. Community-acquired pneumonia versus healthcare 
associated pneumonia: the returning pendulum. Am J Respir Crit Care 
Med 2013;188:896-8. 
51. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Goto Y, et al. Risk 
factors for 30-day mortality in patients with pneumonia who receive 
appropriate initial antibiotics: an observational cohort study. Lancet 
Infect Dis 2015;15: 1055-65. 
52. Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio, Akio Yamazaki, Maki 
Noyama, Fumiaki Tokioka, Machiko Arita. Risk factors for drug-resistant 
pathogens in immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation of 
PES pathogens. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28. 
53. Jesus Caballero, Jordi Rello. Combination antibiotic therapy for 
community-acquired pneumonia. Annals of Intensive Care 2011, 1:48 
54. Jin-Young Min; Yong Ju Jang. Macrolide Therapy in Respiratory Viral 
Infections. Mediators of Inflammation. Volume 2012, Article ID 649570, 
9 pages doi:10.1155/2012/649570 
55. Conte JE Jr, Golden JA, McIver M, Little E, Zurlinden E. Intrapulmonary 
pharmacodynamics of high-dose levofloxacin in subjects with chronic 
bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Int J Antimicrob 
Agents 2007; 30: 422–427. 
56. Bhavnani SM, Forrest A, Hammel JP, Drusano GL, Rubino CM, 
Ambrose PG. Pharmacokinetics-pharmacodynamics of quinolones 
against Streptococcus pneumoniae in patients with community-acquired 
pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 62: 99–101 
57. Nguyễn Văn Thành, Cao Thị Mỹ Thúy, Võ Phạm Minh Thư và cs. Xây 
dựng mô hình hệ thống quản lý và điều trị hiệu quả COPD và Hen phế 
quản trong bệnh viện và ở cộng đồng. NXB Y Học 2012, 57-69 
58. Falk G and Fahey T. C-reactive protein and community-acquired 
pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic 
accuracy studies. Family Practice 2009; 26: 10–21. 
59. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute 
bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. 
Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub3. 
60. Paul Little, Beth Stuart, Michael Moore et al. Amoxicillin for acute lower-
respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not 
suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 
Infect Dis 2013; 13: 123–29 
61. Christopher C. Winchester; Tatiana V. Macfarlane; Mike Thomas; 
David Price. Antibiotic Prescribing and Outcomes of Lower Respiratory 
Tract Infection in UK Primary Care. Chest 2009; 135:1163–1172 
62. Aaron M. Harris; Lauri A. Hicks and Amir Qaseem et al. Appropriate 
Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for 
High-Value Care From the American College of Physicians and the 
Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 
2016;164:425-434. Doi:10.7326/M15-1840