Lupus đỏ hệ thống và thai kỳ

40
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 2, Tháng 05 – 2015
Lupus đỏ hệ thống và thai kỳ
Đoàn Trung Hiếu*, Lê Hồng Cẩm**
*	BS.	nội	trú	bộ	môn	Sản	Đại	học	Y	Dược	Tp.HCM
**	Giảng	viên	bộ	môn	Sản	Đại	học	Y	Dược	Tp.HCM
Tổng quan
Lupus	đỏ	hệ	thống	(SLE)	là	một	trong	các	rối	
loạn	tự	miễn	thường	gặp	nhất	ảnh	hưởng	đến	
phụ	nữ	 trong	độ	 tuổi	 sinh	 sản.	Triệu	chứng	
điển	hình	của	SLE	gồm	mệt	mỏi,	sốt,	viêm	
khớp,	 hồng	 ban	 nhạy	 cảm	 ánh	 sáng,	 viêm	
thanh	 mạc,	 hiện	 tượng	 Raynaud,	 viêm	 cầu	
thận,	viêm	mạch	máu	và	bất	thường	về	máu.	
Các	đợt	kịch	phát	của	SLE	ít	xảy	ra	trong	thai	
kỳ	và	thường	điều	trị	dễ.	
	 	 	SLE	làm	tăng	nguy	cơ	sẩy	 thai,	 thai	 lưu,	
tiền	sản	giật,	thai	chậm	tăng	trưởng	trong	tử	
cung	và	sinh	non.	Viêm	thận	lupus	cũng	có	
thể	nặng	hơn	 trong	 thai	 kỳ.	Nói	 chung,	 kết	
cuộc	thai	kỳ	sẽ	tốt	khi	thai	phụ	đạt	các	tiêu	
chuẩn	sau:3
-	Lupus	đã	được	điều	 trị	ổn	 ít	nhất	6	 tháng	
trước	khi	mang	thai.
-	Không	có	viêm	thận	lupus	biểu	hiện	bằng	
đạm	niệu	hay	rối	loạn	chức	năng	thận.
-	Không	có	kháng	 thể	antiphospholipid	hay	
kháng	đông	lupus.
-	Không	có	tiền	sản	giật.
	Sức	khỏe	của	mẹ	và	sự	phát	triển	của	thai	
nên	được	 theo	dõi	 thường	xuyên	 trong	 thai	
kỳ.	Thai	phụ	mắc	SLE	có	≥1	yếu	tố	sau	cần	
được	khám	thai	và	theo	dõi	bởi	bác	sĩ	sản	khoa	
giàu	kinh	nghiệm	về	 thai	kỳ	nguy	cơ	cao:2	
Tiền	sử	kết	cuộc	thai	kỳ	xấu,	tổn	thương	thận,	
tổn	 thương	 tim,	 tăng	 áp	 phổi,	 bệnh	 mô	 kẽ	
phổi,	lupus	đang	hoạt	động,	điều	trị	corticoid	
liều	cao,	điều	trị	ức	chế	miễn	dịch,	hội	chứng	
kháng	phospholipid,	có	kháng	thể	anti-Ro/La	
(dự	báo	lupus	sơ	sinh),	đa	thai.
	Nếu	thai	phụ	có	bất	cứ	yếu	tố	nào	như	sau,	
quyết	định	tiếp	tục	mang	thai	phải	được	cân	
nhắc	 thận	 trọng	 vì	 khả	 năng	 xảy	 ra	 những	
biến	chứng	nặng:2	tăng	áp	phổi	nặng	(áp	lực	
trung	bình	>	50	mmHg),	bệnh	phổi	giới	hạn	
(dung	tích	sống	gắng	sức	<	1	lít),	suy	tim,	suy	
thận	mạn	(creatinine	>	2,8	mg/dL),	bệnh	thận	
đang	hoạt	động,	 tiền	sử	tiền	sản	giật	(TSG)	
nặng	 hay	 hội	 chứng	HELLP,	 tai	 biến	mạch	
máu	não	trong	vòng	6	tháng	trước,	đợt	kịch	
phát	lupus	trong	vòng	6	tháng	trước.
Sinh lý bệnh
Người	ta	vẫn	chưa	biết	rõ	về	hoạt	động	của	
SLE	 trong	 thai	 kỳ.	 Khi	 nồng	 độ	 estrogen,	
prolactin,	 các	 cytokine	 của	 tế	 bào	 T-helper	
tăng,	 SLE	 có	 thể	 tăng	 hoạt	 động.	Tần	 suất	
các	đợt	kịch	phát	 trong	thời	gian	mang	thai	
và	 hậu	 sản,	 ngày	 càng	 giảm	 dần	 trong	 vài	
thập	kỷ	qua.2	Nguyên	nhân	của	các	đợt	kịch	
phát	thời	kỳ	hậu	sản	gồm:	giảm	nồng	độ	các	
steroid	kháng	viêm,	tăng	nồng	độ	prolactin,	
thay	đổi	 trục	 thần	kinh	nội	 tiết	 và	 thay	đổi	
nồng	độ	estrogen	và	progesterone.
Dịch tễ học
Tại	Mỹ,	20-30%	bệnh	nhân	SLE	mang	thai	bị	
đợt	kịch	phát.1	Tần	suất	đợt	kịch	phát	thay	đổi	
tùy	vào	tình	trạng	bệnh	tại	thời	điểm	thụ	thai.	
Ở	các	phụ	nữ	đã	lui	bệnh	tối	 thiểu	6	tháng,	
chỉ	7-33%	bị	đợt	kịch	phát,	61-67%	các	phụ	
nữ	bị	đợt	kịch	phát	khi	thụ	thai	lúc	bệnh	còn	
41
THÔNG TIN CẬP NHẬT
hoạt	động.2	Bệnh	thận	là	triệu	chứng	thường	
gặp	nhất	của	đợt	kịch	phát.	Tràn	dịch	màng	
phổi	và	màng	tim	ít	gặp	hơn,	chiếm	10%	các	
bệnh	nhân.1
Triệu chứng lâm sàng
Hỏi	bệnh	nhằm	xác	định	mức	độ	hoạt	động	
của	bệnh,	các	biến	chứng	 liên	quan	 tới	 thai	
kỳ,	 và	 tác	 dụng	 có	hại	 của	 các	 thuốc	 trong	
điều	trị.	Thường	thai	kỳ	không	phải	nguyên	
nhân	trực	tiếp	gây	ra	đợt	kịch	phát	SLE.	Các	
đợt	 này	 thường	xuất	 hiện	 vào	 3	 tháng	 đầu,	 
3	tháng	giữa	hay	vài	tháng	sau	sinh,	làm	tăng	
bệnh	suất	và	tử	suất,	nhất	là	bệnh	thận.	Tuy	
nhiên	đa	số	các	đợt	kịch	phát	thường	nhẹ	và	
dễ	điều	trị	bằng	corticoid	liều	thấp.	Tần	suất	
nhiễm	trùng	tiểu,	đái	tháo	đường,	tăng	huyết	
áp,	ối	vỡ	non,	 tiền	sản	giật,	 thuyên	 tắc	 tĩnh	
mạch	cũng	tăng	lên	khi	thai	phụ	mắc	SLE.
Bệnh thận
Việc	mang	thai	ở	phụ	nữ	bị	viêm	thận	lupus	
làm	tăng	nguy	cơ	sẩy	thai	75%	và	nặng	thêm	
các	triệu	chứng	tại	thận	và	ngoài	thận.1	Dù	tần	
suất	không	cao,	đợt	kịch	phát	nặng	 tại	 thận	
vẫn	có	thể	xảy	ra,	nhất	là	khi	thai	phụ	có	tăng	
huyết	áp	mạn,	đạm	niệu	và	tăng	azote	máu.	
Vì	vậy,	phụ	nữ	viêm	thận	lupus	được	khuyến	
khích	trì	hoãn	mang	thai	đến	khi	kiểm	soát	ổn	
định	tình	trạng	bệnh	trong	tối	thiểu	6	tháng.	
Tuy	nhiên,	ở	một	vài	bệnh	nhân,	vẫn	có	thể	
tiếp	 tục	 corticoid	 liều	 tối	 thiểu	 có	hiệu	quả	
và/hoặc	dùng	thận	trọng	azathioprine.
Tiền sản giật
Tiền	 sản	 giật	 (TSG)	 là	 biến	 chứng	 thường	
gặp	(13%)	ở	thai	phụ	SLE.	Khi	có	bệnh	thận,	
tỷ	lệ	này	tăng	cao	hơn	(66%).2	TSG	thường	
xảy	 ra	 trên	 bệnh	 nhân	 có	 kháng	 thể	 kháng	
phospholipid,	 đái	 tháo	 đường,	 hay	 tiền	 căn	
TSG.	Giảm	tiểu	cầu	từ	trước	khi	có	thai	cũng	
có	thể	là	yếu	tố	nguy	cơ.	Tăng	huyết	áp	mạn,	
mặc	 dù	 là	 nguy	 cơ	 của	 TSG	 trong	 dân	 số	
chung,	 nhưng	 chưa	 được	 khẳng	 định	 trong	
dân	số	thai	phụ	mắc	SLE	trong	1	nghiên	cứu	
hồi	cứu.
	 	 	Lâm	sàng	 thường	khó	phân	biệt	TSG	và	
viêm	 thận	 lupus,	 đôi	 khi	 phải	 dùng	 các	xét	
nghiệm	khác:2
-	Viêm	thận	lupus	thường	kèm	đạm	niệu	và/
hoặc	cặn	lắng	nước	tiểu	(hồng	cầu,	bạch	cầu,	
tinh	thể	từ	tế	bào),	trong	khi	TSG	thường	chỉ	
có	đạm	niệu.
-	Đợt	kịch	phát	của	SLE	thường	kèm	giảm	bổ	
thể	trong	máu	và	tăng	nồng	độ	các	kháng	thể	
kháng	DNA;	còn	trong	TSG,	bổ	thể	thường	
tăng.
-	Giảm	tiểu	cầu,	tăng	men	gan,	tăng	acid	uric,	
giảm	 canxi	 niệu	 thường	 gặp	 ở	 bệnh	 nhân	
TSG	 hơn	 bệnh	 nhân	 viêm	 thận	 lupus.	 Tuy	
nhiên,	giảm	 tiểu	cầu	cũng	có	 thể	gặp	 trong	
hội	 chứng	 kháng	 phospholipid,	 ban	 xuất	
huyết	giảm	tiểu	cầu	huyết	khối,	và	giảm	tiểu	
cầu	tự	miễn,	các	bệnh	này	đều	có	thể	là	biến	
chứng	của	thai	kỳ	ở	phụ	nữ	SLE.
Huyết khối
Bệnh	nhân	SLE	kèm	tăng	kháng	thể	aPL	có	
nguy	cơ	huyết	khối	tăng	lên	trong	thời	gian	
mang	 thai	 và	 hậu	 sản.1	 Bệnh	 nhân	 có	 tiền	
sử	 huyết	 khối	 động/tĩnh	 mạch	 đang	 dùng	
warfarin	 cần	 được	 chuyển	 qua	 heparin	 liều	
điều	trị	càng	sớm	càng	tốt,	ngay	khi	biết	có	
thai.	 Bệnh	 nhân	 có	 tiền	 căn	 sẩy	 t ... ần	 phân	 biệt	 các	 triệu	 chứng	 của	 thai	 kỳ	
bình	thường	với	của	một	đợt	kịch	phát	SLE.	
Phân	biệt	hồng	ban	cánh	bướm	với	chloasma,	
tiểu	đạm	do	TSG	với	tiểu	đạm	do	viêm	thận	
lupus.	Bệnh	 thận	do	đợt	kịch	phát	 lupus	có	
thể	khó	phân	biệt	với	TSG.
	 	 	Phân	biệt	giảm	 tiểu	 cầu	 trong	hội	 chứng	
HELLP	 với	 giảm	 tiểu	 cầu	 trong	 đợt	 kịch	
phát	của	lupus	(ban	xuất	huyết	giảm	tiểu	cầu	
43
THÔNG TIN CẬP NHẬT
huyết	khối	hoặc	ban	xuất	huyết	giảm	tiểu	cầu	
idiopathic).
Phù	bàn	chân	và	tụ	dịch	trong	khớp,	nhất	là	
khớp	gối,	có	thể	xảy	ra	trong	giai	đoạn	muộn	
của	thai	kỳ	và	cần	phải	phân	biệt	chúng	với	
viêm	khớp	SLE.
Cận lâm sàng khác
Siêu	âm	tim	thai
Ở	những	phụ	nữ	có	kháng	 thể	Ro/SSA	hay	
La/SSB,	 thai	 có	 nguy	 cơ	 bị	 block	 tim,	 nên	
được	theo	dõi	bằng	siêu	âm	tim	thai	thường	
xuyên.	Mục	 tiêu	 là	 để	 phát	 hiện	 block	 tim	
ở	giai	đoạn	sớm,	khi	can	 thiệp	nội	khoa	có	
thể	ngăn	ngừa	tiến	triển	của	bệnh.	Nếu	block	
tim	bất	cứ	mức	độ	nào	được	phát	hiện,	thai	
phụ	được	dùng	dexamethasone	4	mg/ngày,	vì	
thuốc	này	qua	được	nhau.1	Block	tim	độ	3	thì	
hiếm	khi	phục	hồi.
Siêu	âm
Thai	phụ	mắc	SLE	tăng	nguy	cơ	 thai	chậm	
phát	triển	trong	tử	cung	và	sinh	non.	Vì	vậy,	
cần	phải	siêu	âm	trong	lần	khám	thai	đầu	tiên	
để	xác	định	chính	xác	tuổi	thai,	và	tái	khám	
đều	mỗi	tháng.
Sinh	thiết	thận:	Ở	thai	phụ	có	bệnh	thận,	có	
thể	cần	phải	sinh	thiết	thận	để	phân	biệt	tiền	
sản	giật	và	viêm	thận	lupus	khi	lâm	sàng	khó	
phân	biệt.
Các khuyến cáo trong điều trị
1. Tham vấn tiền sản
Tham	 vấn	 tiền	 sản	 được	 khuyến	 cáo	 thực	
hiện.	Tham	vấn	cho	bệnh	nhân	về	khả	năng	
gây	quái	thai	và	các	tác	dụng	có	hại	của	thuốc	
trước	khi	bắt	đầu	điều	trị.	Bệnh	nhân	cần	được	
nhắc	nhở	về	 tầm	quan	 trọng	 của	việc	ngừa	
thai	 khi	 dùng	 methotrexate,	 leflunomide,	
cyclophosphamide	và	mycophenolate.
	Giải	thích	cho	bệnh	nhân	rằng,	vì	thời	gian	
bán	hủy	kéo	dài,	vài	loại	thuốc	cần	ngừng	vài	
tháng	trước	khi	lên	kế	hoạch	mang	thai.	Hơn	
nữa,	có	thể	cần	áp	dụng	một	số	biện	pháp	để	
tăng	sự	thải	trừ	của	thuốc	khỏi	cơ	thể,	càng	
sớm	càng	tốt,	ngay	khi	vừa	phát	hiện	có	thai.
2. Theo dõi
Cần	 có	 một	 êkíp	 gồm	 bác	 sĩ	 chuyên	 khoa	
thấp	khớp,	bác	sĩ	sản	khoa	nhiều	kinh	nghiệm	
trong	việc	chăm	sóc	các	thai	kỳ	nguy	cơ	cao	
và	bác	sĩ	thận	học	làm	việc	phối	hợp	để	chăm	
sóc	cho	một	thai	phụ	mắc	SLE.
Thai	phụ	cần	được	đánh	giá	độ	hoạt	động	của	
bệnh	 tối	 thiểu	 1	 lần	mỗi	 quý,	 hoặc	 thường	
hơn	nếu	mắc	lupus	đang	hoạt	động.	Lịch	theo	
dõi	như	sau:2
•	Trong	lần	khám	đầu	tiên	sau	khi	đã	khẳng	
định	có	thai
-	 Khám	 triệu	 chứng	 lâm	 sàng,	 tìm	 xem	 có	
tăng	HA.
-	Xét	nghiệm	(XN)	chức	năng	thận	(độ	lọc	cầu	
thận,	XN	nước	 tiểu,	 tỉ	 số	 protein/creatinine	
niệu)
-	Công	thức	máu.
-	Anti-Ro/SSA	và	anti-La/SSB	kháng	thể
-	Kháng	đông	lupus	và	kháng	thể	anti-
cardiolipin.
-	Kháng	thể	kháng	double	stranded	DNA
-	Bổ	thể	CH50	hoặc	C3,	C4.
-	Acid	uric.
•	Mỗi	tháng	trong	6	tháng	đầu	thai	kỳ
-	CTM	hay	đếm	tiểu	cầu.
•	XN	cuối	mỗi	tam	cá	nguyệt	thai	kỳ:
-	Độ	lọc	cầu	thận,	tỉ	số	đạm/creatinine	niệu
-	Kháng	thể	anticardiolipin
-	Bổ	thể	CH50	hoặc	C3,	C4
-	Anti-dsDNA
•	Trong	3	tháng	cuối	thai	thai	kỳ
-	Nếu	có	TSG,	tăng	huyết	áp,	thai	chậm	phát	
triển,	 block	 tim	 thai,	 cần	 phải	 theo	 dõi	 tối	
44
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 2, Tháng 05 – 2015
thiểu	1	lần/tuần	bằng	sinh	trắc	đồ	vật	lý	hay	
nonstress	test	(trường	hợp	không	block	tim)	
kèm	chỉ	số	ối.
-	Nếu	ghi	nhận	thai	chậm	phát	triển,	cần	siêu	
âm	Doppler	động	mạch	rốn	để	theo	dõi	sức	
khỏe	 thai,	 và	 để	giúp	quyết	 định	 thời	 điểm	
chấm	dứt	 thai	kỳ.	Điều	này	đã	được	chứng	
minh	làm	giảm	tử	suất	sơ	sinh.
-	 Các	 thai	 phụ	 có	 xét	 nghiệm	 huyết	 thanh	
dương	tính	nhưng	vẫn	không	có	triệu	chứng	
cần	được	theo	dõi	sát	hơn.	Không	điều	trị	khi	
chỉ	có	xét	nghiệm	máu	dương	tính.
3. Hậu sản
Sản	phụ	có	thể	mắc	đợt	kịch	phát	SLE	trong	
thời	 kỳ	 hậu	 sản.	Nguy	 cơ	 này	 tăng	 lên	 khi	
lupus	đang	hoạt	 động	ở	 thời	 điểm	 thụ	 thai,	
hay	sản	phụ	có	tổn	thương	cơ	quan	đích	kèm	
theo.	Vì	 vậy	 cần	 đánh	 giá	 định	 kỳ	mức	 độ	
hoạt	 động	 của	 bệnh	 trong	 thời	 kỳ	 hậu	 sản.	
Các	xét	nghiệm	được	khuyến	cáo	thực	hiện	
sau	một	cuộc	sinh	thường:2 
-	XN	nước	tiểu,	tỷ	số	đạm/creatinine	niệu
-	Chức	năng	thận	(nếu	xét	nghiệm	nước	tiểu	
bất	thường)
-	Công	thức	máu
-	Anti-dsDNA
-	Bổ	thể	CH50	hoặc	C3,	C4
Điều	trị	cho	sản	phụ	SLE	trong	giai	đoạn	hậu	
sản	cũng	giống	như	phụ	nữ	không	mang	thai.	
Tuy	 nhiên,	 tuỳ	 thuộc	 vào	 loại	 thuốc	 đang	
dùng,	có	thể	cần	phải	ngưng	cho	con	bú.
4. Điều trị lupus hoạt động
Điều	trị	SLE	trong	thai	kỳ	thường	khó	khăn.	
Cần	phải	đánh	giá	các	yếu	tố	sau:
Thuốc	điều	trị	SLE	có	thể	qua	nhau	và	gây	
hại	cho	thai.	Do	đó	cần	cân	nhắc	giữa	nguy	
cơ	và	 lợi	 ích	của	việc	điều	 trị	 thuốc	 so	với	
mức	độ	hoạt	động	của	SLE	và	ảnh	hưởng	xấu	
của	bệnh	đến	sức	khỏe	mẹ	và	thai.Viêm	thận	
trong	thai	kỳ	cần	được	theo	dõi	đặc	biệt,	vì	
bệnh	có	thể	trầm	trọng	và	dễ	nhầm	với	tiền	
sản	giật.
Điều trị nội khoa
Không	có	thuốc	nào	dùng	điều	trị	SLE	là	an	
toàn	tuyệt	đối	trong	thai	kỳ.	Vì	vậy,	việc	dùng	
thuốc	 hay	 không	 cần	 được	 quyết	 định	 cẩn	
thận,	sau	khi	đã	cân	nhắc	nguy	cơ	và	lợi	ích	
trong	lúc	tham	vấn	bệnh	nhân.	Trong	3	tháng	
đầu,	nên	tránh	dùng	mọi	loại	thuốc.
	Khi	không	có	tiền	sử	các	dấu	hiệu	của	hội	
chứng	 kháng	 phospholipid	 (sẩy	 thai	 liên	
tiếp,	 thuyên	 tắc	động	hay	 tĩnh	mạch),	 bệnh	
nhân	có	kháng	đông	lupus	và/hoặc	kháng	thể	
anticardiolipin	cao	nên	được	điều	trị	aspirin	
liều	 thấp.	Vài	 tác	giả	đề	nghị	dùng	heparin	
liều	 thấp	 và	 aspirin	 cho	 những	 bệnh	 nhân	
này,	thậm	chí	không	cần	tiền	sử	biến	chứng	ở	
thai	kỳ	trước.
Thuốc	điều	 trị	 bệnh	nhân	SLE	có	 thể	được	
chia	thành	4	nhóm:
-	Thuốc	 có	 nguy	 cơ	 gây	 hại	 cho	 thai	 trung	
bình	đến	cao
-	Thuốc	có	thể	sử	dụng	chọn	lọc	trong	thai	kỳ
-	Thuốc	có	nguy	cơ	gây	hại	cho	thai	và	mẹ	
thấp
-	Thuốc	không	rõ	mức	độ	nguy	cơ
Các	thuốc	thường	dùng	nhất	được	mô	tả	ngắn	
gọn	dưới	đây.
•	Thuốc	 có	 nguy	 cơ	 gây	 hại	 cho	 thai	 trung	
bình	đến	cao
 Mycophenolate mofetil:	 (nhóm	D)	không	
nên	dùng	trong	thai	kỳ,	vì	tăng	nguy	cơ	sẩy	
thai	3	tháng	đầu	và	dị	tật	bẩm	sinh.	Để	thay	
thế	mycophenolate,	có	thể	dùng	azathioprine	
trước	hoặc	 trong	 thai	kỳ,	hay	corticoid	 liều	
thấp	nhất	có	khả	năng	kiểm	soát	bệnh.
 Cyclophosphamide: không	nên	dùng	trong	
thai	kỳ,	trừ	khi	không	có	biện	pháp	nào	thay	
thế	điều	trị	SLE	đang	đe	dọa	tính	mạng	mẹ.	
Sẩy	 thai	 là	kết	cục	 thường	gặp	nhất,	vì	độc	
45
THÔNG TIN CẬP NHẬT
tính	của	thuốc,	vì	bệnh	nặng,	hoặc	kết	hợp	cả	
hai	yếu	tố	này.
 Methotrexate:	methotrexate	 có	 thể	 gây	
quái	thai	và	không	nên	dùng	trong	thai	kỳ.
 Warfarin:	 warfarin	 hay	 các	 chất	 kháng	
đông	tương	tự	có	thể	gây	quái	thai	khi	dùng	
giai	đoạn	sớm	của	thai	kỳ.	Vài	tác	giả	đề	nghị	
có	thể	dùng	thận	trọng	thuốc	này	sau	3	tháng	
đầu,2	Tuy	 nhiên,	 vì	 thuốc	 qua	 nhau	 nên	 có	
thể	gây	kháng	đông	ở	thai	và	gây	xuất	huyết.	
Heparin	được	xem	là	an	toàn	nhưng	cần	phải	
ngưng	trước	chuyển	dạ	để	giảm	nguy	cơ	băng	
huyết	sau	sanh.
•	Thuốc	được	sử	dụng	chọn	lọc	trong	thai	kỳ
Các	 thuốc	 được	 xem	 là	 an	 toàn	 bao	 gồm	
NSAIDs,	 corticoid,	 azathioprine.	 Từng	 loại	
đều	có	nguy	cơ	thấp	gây	hại	cho	thai,	nhưng	
việc	sử	dụng	chúng	vẫn	được	chấp	nhận	khi	
cần,	để	kiểm	soát	triệu	chứng	của	SLE	trong	
thai	kỳ.
 NSAIDs:	 Nên	 tránh	 dùng	 NSAIDs	 gần	
thời	 điểm	 thụ	 thai	 hay	 giai	 đoạn	 sớm	 thai	
kỳ	 vì	 chúng	 có	 thể	 ảnh	 hưởng	 đến	 sự	 làm	
tổ,	ngoại	trừ	trường	hợp	sử	dụng	aspirin	liều	
thấp	trong	trường	hợp	lupus	kèm	hội	chứng	
antiphospholipid.	Sử	dụng	NSAIDs	 trong	3	
tháng	 cuối	 có	 thể	 gây	 đóng	 sớm	 ống	 động	
mạch	 và	 làm	 chậm	 chuyển	 dạ.	 Nếu	 dùng	
indomethacin	 hay	 bất	 cứ	NSAID	 khác	 hơn	
48g,	cần	siêu	âm	thai	để	tìm	các	dấu	hiệu	của	
hở	van	3	lá,	dấu	hiệu	chỉ	điểm	của	đóng	sớm	
ống	động	mạch.
 Corticoid:	 tương	 đối	 an	 toàn	 khi	 dùng	
trong	 thai	 kỳ.	 Prednisone,	 prednisolone	
và	 methylprednisolone	 qua	 nhau	 ở	 nồng	
độ	 rất	 thấp,	 trong	 khi	 dexamethasone	 và	
betamethasone	 đến	 được	 thai	 với	 nồng	 độ	
cao	hơn.	Nghiên	cứu	trên	người	và	động	vật	
cho	thấy	có	thể	tăng	nguy	cơ	chẻ	vòm	hầu	khi	
thai	phơi	nhiễm	corticoid	trong	tử	cung.	Các	
nguy	cơ	khác	khi	dùng	corticoid	bao	gồm:	ối	
vỡ	 non,	 tăng	 huyết	 áp	mẹ,	 đái	 tháo	 đường,	
thai	chậm	phát	triển	trong	tử	cung.	Liều	được	
khuyến	cáo	để	kiểm	soát	bệnh	là	prednisone	
liều	thấp	(<	10	mg/ngày).2	Tác	dụng	phụ	lên	
mẹ	của	corticoid	có	thể	giảm	bớt	khi	áp	dụng	
khẩu	phần	ăn	ít	muối	(giảm	tăng	huyết	áp,	giữ	
nước),	luyện	tập	thể	dục	(giảm	mất	xương	và	
trầm	cảm),	bổ	sung	canxi	và	vitamin	D	(ngừa	
loãng	xương).2	Cần	tránh	luyện	tập	cường	độ	
nặng	khi	bệnh	nhân	đang	trong	đợt	kịch	phát.
 Azathioprine:	nên	được	sử	dụng	thận	trọng.
 Cyclosporine:	các	dữ	liệu	về	khả	năng	gây	
quái	 thai	 của	 cyclosporine	 trên	 người	 chủ	
yếu	từ	các	bệnh	nhân	ghép	cơ	quan.	Khi	so	
sánh	với	khả	năng	thải	ghép,	nguy	cơ	cho	thai	
thường	được	chấp	nhận.
•	Thuốc	có	nguy	cơ	cho	mẹ	và	thai	thấp
NSAIDs	an	 toàn	 từ	cuối	3	 tháng	đầu	đến	3	
tháng	giữa,	nhưng	không	nên	sử	dụng	trong	
3	tháng	cuối	thai	kỳ.
 Thuốc kháng sốt rét: Chưa	rõ	tính	an	toàn	
của	các	 thuốc	kháng	sốt	 rét.	Dữ	 liệu	 từ	các	
nghiên	 cứu	 quan	 sát	 trên	 những	 đứa	 trẻ	
có	mẹ	bị	SLE	hay	 thấp	 khớp	được	điều	 trị	
bằng	thuốc	kháng	sốt	rét	cho	thấy	các	thuốc	
này	 an	 toàn.2	 Bệnh	 nhân	 ngưng	 sử	 dụng	
hydroxychloroquine	trước	hoặc	trong	thai	kỳ	
thường	có	các	đợt	kịch	phát	SLE	hơn.
•	Thuốc	không	rõ	mức	độ	nguy	cơ
Các	 thuốc	 chống	 thấp	 khớp	 như	 kháng	 thể	
tế	 bào	B	 (rituximab)	 hay	 chất	 ức	 chế	 đồng	
kích	thế	tế	bào	T-B	(abatacept)	không	được	
khuyến	 khích	 dùng,	 vì	 chưa	 đủ	 dữ	 liệu	 về	
tính	an	toàn	của	các	thuốc	này	trong	thai	kỳ.
•	Nuôi	con	bằng	sữa	mẹ
Việc	 cho	 con	 bú	 vẫn	 được	 chấp	 nhận	 cho	
hầu	hết	phụ	nữ	SLE,	dù	vài	loại	thuốc	có	thể	
qua	sữa	mẹ.	Chống	chỉ	định	gồm	các	thuốc	
ức	chế	miễn	dịch,	và	cần	tránh	NSAIDs	tác	
dụng	dài.	Các	NSAIDs	tác	dụng	ngắn,	thuốc	
kháng	sốt	rét,	prednisone	liều	thấp,	warfarin	
và	heparin	được	tương	đối	an	toàn	vì	không	
46
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 2, Tháng 05 – 2015
có	hoặc	rất	ít	thuốc	dạng	hoạt	động	được	tiết	
vào	sữa	mẹ.
	Bệnh	nhân	vẫn	có	thể	cho	con	bú	nếu	không	
dùng	 azathioprine,	 methotrexate,	 cyclo-
phosphamide	hay	mycophenolate.	Hydroxy-
chloroquine	cũng	được	tiết	qua	sữa	mẹ,	nên	
cần	thận	trọng	khi	dùng	thuốc	này,	vì	nó	có	
thể	thay	thế	bilirubin,	gây	vàng	da	nhân.
	 	 	 Liều	 prednisone	 <	 15-20	mg/ngày	 là	 an	
toàn	khi	cho	bú	vì	chỉ	một	 lượng	nhỏ	(5%)	
thuốc	được	tiết	vào	sữa.	Khi	dùng	liều	>	20	
mg/ngày,	cần	phải	vắt	sữa	bỏ	đi	(từ	lúc	uống	
viên	 thuốc)	 đến	 4g	 sau	 liều	 cuối,	 để	 giảm	
thiểu	lượng	thuốc	mà	trẻ	phơi	nhiễm.1
	Cần	thận	trọng	khi	sử	dụng	NSAIDs	ở	trẻ	
sơ	sinh,	vì	các	thuốc	này	có	thể	thế	chỗ	của	
bilirubin	và	gây	vàng	da	nhân.
4. Bệnh thận
Các	dấu	hiệu	của	một	đợt	kịch	phát	ở	 thận	
gồm	 xuất	 hiện	 cặn	 lắng	 nước	 tiểu	 và	 tăng	
creatinine	máu.	Trong	khi	đó,	 tiểu	đạm	đơn	
độc	thường	gặp	trong	mọi	bệnh	cầu	thận	thai	
kỳ,	và	không	được	xem	là	dấu	hiệu	của	lupus	
hoạt	động	trở	lại.
	 	 	 Bệnh	 nhân	 viêm	 thận	 lupus	 nên	 được	
điều	 trị	 bằng	 prednisone	 liều	 cao	 và	 hạ	
áp	 (hydralazine,	 methyldopa,	 thuốc	 chẹn	
kênh	 canxi,	 không	 dùng	 thuốc	 ức	 chế	men	
chuyển	hay	vài	loại	chẹn	beta).	Có	ít	dữ	liệu	
về	 kết	 quả	 của	 điều	 trị	methylprednisolone	
tĩnh	mạch	 liều	 cao	 (pulse)	 trong	 thai	 kỳ	và	
ảnh	 hưởng	 lên	 thai.	 Chống	 chỉ	 định	 dùng	
cyclophosphamide.	Có	thể	dùng	azathioprine	
nhưng	phải	 thận	 trọng.	Ngoài	 ra,	nên	chấm	
dứt	thai	kỳ	càng	sớm	càng	tốt.
5. Giảm tiểu cầu
Giảm	 tiểu	 cầu	xuất	 hiện	 trong	 thai	 kỳ	SLE	
có	 thể	 do	 nhiều	 nguyên	 nhân,	 gồm	 kháng	
thể	kháng	 tiểu	cầu,	 tiền	 sản	giật,	kháng	 thể	
antiphospholipid.	 Việc	 điều	 trị	 bao	 gồm	
prednisone	 liều	 cao	 và	 globulin	 miễn	 dịch	
đường	tĩnh	mạch.
Tiên lượng
Ảnh	hưởng	dài	hạn	của	thai	kỳ	lên	bệnh	nhân	
SLE	vẫn	chưa	được	biết	 rõ.	Dữ	 liệu	 từ	các	
nghiên	cứu	hồi	cứu	cho	thấy	thai	kỳ	không	
có	ảnh	hưởng	có	lợi	hay	có	hại	ý	nghĩa	thống	
kê	lên	diễn	tiến	bệnh	SLE.	Hiện	tại,	hơn	50%	
những	 thai	 phụ	mắc	 lupus	 có	kết	 cuộc	 thai	
kỳ	 bình	 thường	 và	 khoảng	 25%	 sinh	 non.	
Sẩy	thai	chiếm	20%	trường	hợp.1	Bệnh	nhân	
SLE	có	thể	có	tỷ	lệ	mổ	lấy	thai	cao	hơn,	do	
đợt	 kịch	 phát	 của	 bệnh	 thận	 hay	 do	 TSG.	
Trong	một	nghiên	cứu	 tiền	cứu,	 tăng	huyết	
áp	 thai	 kỳ,	 sinh	 non,	mổ	 lấy	 thai	 cấp	 cứu,	
băng	huyết	sau	sanh	và	thuyên	tắc	tĩnh	mạch	
thường	gặp	hơn	ở	nhóm	sản	phụ	SLE	so	với	
nhóm	không	mắc	bệnh.	Ngoài	ra,	thai	chậm	
phát	 triển	 trong	 tử	cung	và	 tử	vong	sơ	sinh	
cũng	thường	gặp	hơn	khi	kèm	SLE.
	Tử	suất	thai	cũng	tăng	lên	khi	mẹ	có	kháng	
thể	Ro/SSA	hay	La/SSB,	hay	 thai	 có	block	
tim.	Để	 giảm	 nguy	 cơ	 này,	 cần	 có	 sự	 theo	
dõi	thai	kỳ	đầy	đủ,	siêu	âm	tim	thai	thường	
xuyên,	và	can	thiệp	tích	cực.
	Trong	hơn	50	năm	qua,	tỷ	lệ	sống	của	bệnh	
nhân	SLE	đã	tăng	đáng	kể.	Năm	1955,	tỷ	lệ	
sống	5	năm	là	50%,	đến	những	năm	1990,	tỷ	
lệ	 sống	10	năm	 tăng	 lên	hơn	90%,	và	 tỷ	 lệ	
sống	20	năm	khoảng	70%.1	Các	yếu	tố	góp	
phần	 cho	 cải	 thiện	 này	 là	 chẩn	 đoán	 sớm,	
hiệu	 quả	 tăng	 lên	 của	 các	 chế	 phẩm	 dược,	
bước	tiến	trong	điều	trị	(lọc	máu,	ghép	thận).
	 	 	Nói	 chung,	 phụ	 nữ	mắc	 lupus	 hay	 bệnh	
thận	hay	mạch	máu	mạn	tính	nên	giới	hạn	số	
con,	vì	bản	thân	tình	trạng	bệnh	lý,	cũng	như	
nguy	cơ	kết	cuộc	thai	kỳ	xấu.	Hai	thử	nghiệm	
lâm	sàng	đa	 trung	 tâm	cho	 thấy	 thuốc	viên	
ngừa	 thai	phối	hợp	 (COCs)	không	 tăng	 tần	
suất	xảy	ra	đợt	kịch	phát	lupus.	
	 	 	Tuy	nhiên,	đến	2013,	ACOG	vẫn	khuyến	
cáo	 nên	 tránh	COC	 ở	 các	 phụ	 nữ	 có	 viêm	
thận,	 kháng	 thể	 antiphospholipid,	 hay	 bệnh	
mạch	máu.