Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim hở: Ca lâm sàng

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2019 
 104
HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ: 
CA LÂM SÀNG 
 Nguyễn Quang Huy1; Đặng Thế Uyên2 
TÓM TẮT 
Hội chứng cung lượng tim thấp là một biến chứng hay gặp và thường ở mức nặng sau phẫu 
thuật tim hở. Nếu tiên lượng được trước phẫu thuật, phát hiện sớm các dấu hiệu và chẩn đoán 
kịp thời, việc điều trị cho kết quả tốt hơn. Chúng tôi mô tả 1 trường hợp lâm sàng hội chứng 
cung lượng tim thấp sau phẫu thuật thay van hai lá sinh học, thay van động mạch chủ sinh học, 
sửa van ba lá. Bệnh nhân được thông khí nhân tạo, dùng thuốc vận mạch duy trì huyết động, 
đặt bóng đối xung nội động mạch chủ, lọc máu liên tục, cân bằng dịch vào ra, điều chỉnh toan 
kiềm. Bệnh ổn định, ngưng các thuốc vận mạch, chuyển khoa sau 21 ngày. 
* Từ khóa: Hội chứng cung lượng tim thấp; Phẫu thuật tim hở. 
Low Cardiac Output Syndrome after On-pump Cardiac Surgery: 
Case Report 
Summary 
Low cardiac output syndrome is a common and serious complication after on-pump cardiac 
surgery. Treatment has good results if you can predict before surgery, detect early signs and 
have timely diagnosis. We describe a case report with diagnosis of low cardiac output syndrome 
after replacing biologic mitral valve, replacing biologic aortic valve, repairing tricuspid valve. 
That patient was cared by mandatory ventilation, inotrops to maitain hemodynamic, intra aortic 
balloon pump, continuous renal replacement therapy, balance between in fluid and out fluid, 
correct acid-bazo. Patient gradually recovered, stopped inotrops and moved another 
department after twenty-one days. 
* Keywords: Low cardiac output syndrome; On-pump heart surgery. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Hiện nay phẫu thuật tim đã có nhiều 
cải tiến, ứng dụng nhiều kỹ thuật giúp 
bệnh nhân (BN) hồi phục tốt hơn, tuy 
nhiên tỷ lệ tử vong và biến chứng sau 
phẫu thuật còn cao (1 - 2%) [2], đặc biệt 
còn nhiều biến chứng nặng. Một trong 
các biến chứng hay gặp và nặng nhất đó 
là hội chứng cung lượng tim thấp 
(HCCLTT) chiếm tỷ lệ 3 - 45% sau phẫu 
thuật tim [3]. Biến chứng có đặc trưng 
giảm chức năng bơm của tim, dẫn đến 
giảm cung cấp oxy cho mô và giảm oxy 
hóa ở mô. HCCLTT làm giảm dòng máu, 
1. Bệnh viện Quân y 103 
2. Bệnh viện Trung ương Huế 
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Huy (nguyenquanghuy910@gmail.com) 
Ngày nhận bài: 19/03/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/05/2019 
 Ngày bài báo được đăng: 20/05/2019 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2019 
 105 
giảm oxy đến các cơ quan gan, thận, phổi 
và ngay cả động mạch vành nuôi cơ tim 
nên làm suy chức năng các tạng này. Các 
cơ quan này bị suy chức năng sẽ ảnh hưởng 
ngược lại đến chức năng tim mạch và 
toàn thân, dần dần BN bị suy đa tạng và 
tử vong. Việc điều trị hội chứng này còn 
nhiều khó khăn và tỷ lệ tử vong cao. Vì vậy, 
cần nắm chắc những yếu tố nguy cơ, nguyên 
nhân và dấu hiệu sớm của HCCLTT để 
kịp thời chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi 
xin trình bày diễn biến một ca lâm sàng 
có HCCLTT được chẩn đoán, theo dõi và 
điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế. 
TỔNG QUAN 
1. Những yếu tố nguy cơ và tiên lƣợng. 
Bảng 1: Yếu tố nguy cơ và tiên lượng. 
Yếu tố trƣớc phẫu thuật Yếu tố trong phẫu thuật Xét nghiệm tiên lƣợng 
Tuổi > 65 tuổi 
LVEF < 50% 
CABG có CPB 
Đái tháo đường 
Bệnh thận mạn tính 
Suy dinh dưỡng 
Thời gian CPB lâu 
Tái thông mạch không hoàn toàn 
Phẫu thuật cấp cứu 
Hemoglobin 
Tổng số lượng bạch cầu 
NT-BNP 
BNP 
(LVEF: phân suất tống máu thất trái; CABG: phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành; CPB: 
tuần hoàn ngoài cơ thể (tim phổi nhân tạo); BNP: peptid lợi tiểu não) 
2. Nguyên nhân. 
Cung lượng tim (CO) = thể tích tống 
máu (SV) x tần số. Thể tích tống máu phụ 
thuộc vào tiền gánh, co bóp cơ tim, hậu 
gánh, vì vậy những nguyên nhân gây 
HCCLTT gồm [3]: 
- Giảm tiền gánh thất trái: 
+ Giảm thể tích (chảy máu, thuốc giãn 
mạch, thuốc mê). 
+ Chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp 
lực. 
+ Thông khí áp lực dương và cài đặt 
áp lực dương cuối thì thở ra. 
+ Suy chức năng thất phải (nhồi máu 
thất phải, tăng áp phổi). 
- Giảm co bóp: 
+ Phân suất tống máu thấp. 
+ Tình trạng sốc tim do tổn thương 
thiếu máu thoáng qua hoặc tái tưới máu 
cơ tim, bảo vệ tim kém trong phẫu thuật, 
tắc đoạn mạch ghép, co thắt mạch vành. 
+ Giảm oxy hóa máu, tăng CO2, toan 
chuyển hóa. 
- Mạch nhanh hoặc chậm: 
+ Mạch nhanh làm giảm thời gian đổ 
đầy tim. 
+ Mạch chậm, rối loạn nhịp thất. 
+ Rối loạn nhịp nhĩ làm giảm co cơ 
tâm nhĩ. 
- Tăng hậu gánh: 
+ Thuốc co mạch. 
+ Quá tải dịch và tăng sức căng thành 
thất. 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2019 
 106
+ Tắc nghẽn đường ra thất trái sau 
sửa hoặc thay van hai lá (VHL). 
+ Suy chức năng tâm trương với giảm 
thời gian thư giãn và tăng áp lực đổ đầy. 
- Những hội chứng làm tim mạch 
không ổn định và huyết áp thấp: 
+ Nhiễm khuẩn (huyết áp thấp do giảm 
sức cản mạch hệ thống). 
+ Phản ứng quá mẫn (sản phẩm của 
máu hoặc thuốc). 
+ Không đáp ứng với adrenalin (do cơ 
địa hoặc dùng steroid trước mổ). 
* Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo Lomivorotov 
[2]: 
- Chỉ số tim (CI) < 2 l/ phút/m2. 
- Huyết áp động mạch thì tâm thu < 90 
mmHg. 
- Dấu hiệu giảm tưới máu mô: 
+ Rối loạn ý thức: kích thích, lẫn lộn... 
+ Thiểu niệu: nước tiểu < 20 ml/giờ 
hoặc < 0,5 ml/kg/giờ. 
+ Giảm tưới máu da: vân tím, da lạnh, 
ẩm, đổ đầy mao mạch chậm. 
+ Lactat máu động mạch > 2 mEq/l. 
BN được chẩn đoán HCCLTT khi có 
đầy đủ 3 tiêu chuẩn trên với điều kiện đã 
bù đủ dịch. 
CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân Nguyễn Thị Minh P, 53 
tuổi, vào viện ngày 23 - 4 - 2018 có tiền 
sử thalassemia 10 năm, vào viện do mệt 
mỏi, nhịp chậm 50 chu kỳ/phút. 
* Diễn biến bệnh: 
BN được chẩn đoán hẹp, hở VHL, 
rung nhĩ, suy tim độ 3 đã ba năm, được 
điều trị thường xuyên. Gần đây thấy mệt 
mỏi nhiều, bắt mạch thấy nhịp chậm nên 
vào Bệnh viện Trung ương Huế khám và 
điều trị. 
- Khám: tỉnh táo, tiếp xúc tố