COPD và các bệnh đồng mắc

TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 27 
COPD VÀ CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC 
 Đỗ Thị Tường Oanh* 
TÓM TẮT 
COPD thường hay đi kèm với các bệnh lý khác 
(bệnh đồng mắc) như bệnh tim mạch, ung thư phổi, 
sụt cân, loãng xương và đái tháo đường... Tần suất 
của các bệnh lý đồng mắc sai biệt nhau giữa các 
nghiên cứu do cách đánh giá, chẩn đoán và phân 
bố dân số nghiên cứu khác nhau, nhưng phần lớn 
cho thấy phổ biến nhất là các bệnh tim mạch, trong 
đó đứng đầu là suy tim mạn. 
Bệnh tim mạch là bệnh đồng mắc thường xuyên 
và quan trọng trong COPD, có liên quan đến tiên 
lượng xấu, nhiều triệu chứng và khả năng gắng 
sức kém hơn nên cần được chú ý phát hiện, đánh 
giá và có những biện pháp điều trị thích hợp. Trong 
thực hành lâm sàng nên hiểu rõ ảnh hưởng của 
các thuốc điều trị COPD trên bệnh tim mạch cũng 
như ảnh hưởng của các thuốc tim mạch đối với 
bệnh COPD để có chọn lựa thuốc thích hợp. 
Bệnh nhân COPD có nguy cơ mắc ung thư phổi 
cao hơn so với người có chức năng hô hấp bình 
thường. Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi ở bệnh 
nhân COPD gặp ít nhiều khó khăn do các kỹ thuật 
chẩn đoán và điều trị thường khó thực hiện ở bệnh 
nhân COPD có mức độ tắc nghẽn vừa và nặng vì 
nguy cơ biến chứng cao. 
Tăng tần suất loãng xương ở bệnh nhân COPD 
là 14,8% so với 10,8% trong dân số chung với các 
yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc lá, thiếu vitamin 
D, giảm BMI, kém vận động và sử dụng 
corticosteroid kéo dài. Điều trị và phòng ngừa loãng 
xương bao gồm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ như 
cai thuốc lá, tập vận động, dùng corticosteroid thích 
hợp, phòng tránh và điều chỉnh suy dinh dưỡng. 
Bệnh đái tháo đường cũng khá phổ biến trên 
bệnh nhân COPD với tỉ lệ khoảng 14% và làm tăng 
nguy cơ nhập viện và tử vong. Corticosteroid ảnh 
hưởng xấu đến kiểm soát đường huyết ở bệnh 
nhân đái tháo đường và làm thúc đẩy tăng đường 
huyết ở bệnh nhân có nguy cơ đái tháo đường. 
COPD AND COMORBIDITIES 
COPD often coexists with other diseases 
(comorbidities) such as cardiovascular diseases, 
lung cancer, weight loss, osteoporosis, and 
diabetesThe prevalence of these diseases varies 
in different researchers due to different ways of 
evaluating, diagnosing và study population, but 
most of the results have shown that cardiovascular 
disease is at the top of the list, in which chronic 
heart failure is the most common. 
*TS BS BV Phạm ngọc Thạch TP.HCM 
Cardiovascular disease is a common and 
important comorbidity in COPD, associated with 
poor prognosis, more symptoms and exercise 
intolerance, which should be screened, assessed 
and treated appropriately. In clinical practice, the 
effects of COPD drugs on cardiovascular diseases 
as well as the effects of CVD drugs on COPD 
should be clearly understood in order to have 
reasonable drug choices. 
COPD patients have a higher risk of lung cancer 
than those with normal lung function. Diagnosing 
and treating lung cancer in COPD patients are 
more difficult because these procedures are harder 
to perform in patients with moderate to severe 
COPD because of the high risk of adverse 
outcome. 
The risk of osteoporosis in COPD patients 
increased by 14.8% compared to 10.8% in general 
population with risk factors including cigarette 
smoking, vitamin D deficiency, decreased BMI, 
sedentary lifestyle and long-term use of 
corticosteroids. Treatment and prevention of 
osteoporosis consist of modifying the risk factors 
such as quitting smoking, exercise, appropriate use 
of corticosteroids, preventing and adjusting of 
malnutrition. 
Diabetes mellitus is also common in COPD 
patients about 14% and increases the hospital 
admission and mortality rates. Corticosteroids can 
worsen glycemic control in diabetic patients and 
cause hyperglycemia in high-risk patients. 
ĐẠI CƯƠNG 
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là 
bệnh lý mạn tính của đường hô hấp khá phổ 
biến hiện nay, được xem là một bệnh lý phức 
tạp và có thể gây tàn phế. Mặc dù mức độ tắc 
nghẽn luồng khí là một trong những điểm mấu 
chốt trong phân độ và đánh giá bệnh, những 
bệnh nhân ở cùng độ nặng thường có triệu 
chứng và nguy cơ tử vong khác nhau. Bên cạnh 
những tổn thương sinh lý bệnh tại phổi còn có 
một số ảnh hưởng đáng kể ngoài phổi và các 
ảnh hưởng ngoài phổi này có thể góp phần làm 
nặng thêm tình trạng của người bệnh. Hiện 
tượng viêm tại chỗ của khí đạo và nhu mô phổi 
vốn đã được biết rõ là một thành phần trong 
bệnh học COPD, tuy nhiên đã có nhiều bằng 
chứng cho thấy phản ứng viêm trong COPD là 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH 
28 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 
ở phạm vi toàn thân. Nhiều nghiên cứu chứng 
minh ở bệnh nhân COPD có hiện tương gia 
tăng các cytokin viêm không chỉ ở phổi mà ở 
mức độ toàn thể, bao gồm tumor necrosis 
factor alpha (TNF-α), interleukin 6 (IL6), 
interleukin 8 (IL8), C-reactive protein 
(CRP)25 Các tổn thương ngoài phổi được 
xem là có liên quan đến tình trạng viêm toàn 
thể của COPD, bao gồm bệnh tim mạch, ung 
thư phổi, sụt cân, loãng xương và đái tháo 
đường. 
Nhiều nghiên cứu gần đây cũng cũng cho 
thấy bệnh nhân COPD thường có tăng khả 
năng xuất hiện các bệnh lý đồng mắc. Một 
nghiên cứu ở Hà lan thực hiện trên 290 bệnh 
nhân COPD có mức độ tắc nghẽn luồng khí từ 
nhẹ đến nặng cho thấy bệnh nhân ở nhóm 
COPD có khả năng mắc ít nhất 3 bệnh lý đồng 
mắc so với nhóm đối tượng có độ tuổi tương 
ứng nhưng không mắc COPD.23 Tần suất của 
các bệnh lý đồng mắc sai biệt nhau giữa các 
nghiên cứu khác nhau, do các đánh giá và chẩn 
đoán các bệnh lý đồng mắc khác nhau và phân 
bố dân số nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên hầu 
hết các nghiên cứu đều cho thấy bệnh tim mạch 
là bệnh lý đồng mắc phổ biến nhất, trong đó 
đứng hàng đầu là suy tim mạn. Các bệnh lý 
đồng mắc thường gặp khác là cao huyết áp, rối 
loạn lipid máu, trầm cảm, đái tháo đường, bệnh 
cơ tim thiếu máu cục bộ, loãng xương, ung thư 
phổi và tai biến mạch máu não. Khi phân tích 
tần suất bệnh đồng mắc ... .21 Nghiên cứu của Young và cộng sự 
cho thấy COPD chiếm tỉ lệ 50% trong số bệnh 
nhân ung thư phổi so sánh với 8% ở nhóm 
chứng với tuổi, giới và tiền sử hút thuốc lá 
tương ứng, tỉ số OR là 11,6 (p<0,0001).27 
Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi ở bệnh 
nhân COPD gặp ít nhiều khó khăn. Mặc dù nội 
soi phế quản khá an toàn với tỉ lệ biến chứng 
gây tử vong <0.04%, kỹ thuật này thường 
không thực hiện được ở bệnh nhân COPD có 
mức độ tắc nghẽn vừa và nặng vì nguy cơ biến 
chứng cao. Dùng thuốc giãn phế quản trước khi 
nội soi không cải thiện được sự sụt giảm FEV1 
đột ngột sau thủ thuật cũng như không ngăn 
ngừa được tình trạng giảm độ bão hòa oxy máu 
trong lúc soi. Sinh thiết hoặc chọc hút xuyên 
thành ngực dưới hướng dẫn CT thường được áp 
dụng cho các tổn thương ngoại biên, tuy nhiên 
cần lưu ý nguy cơ biến chứng tràn khí màng 
phổi, nhất là ở bệnh nhân COPD có khí phế 
thủng hoặc kén khí. Tế bào học trong đàm là kỹ 
thuật chẩn đoán có thể được lựa chọn khi các 
kỹ thuật xâm lấn gặp nhiều trở ngại. 
Đối với bệnh nhân COPD kèm ung thư phổi 
ở giai đoạn có thể phẫu thuật được, cần lưu ý 
đánh giá tiền phẫu cẩn thận. Đo chức năng hô 
hấp và/hoặc DLCO tiền phẫu, ước tính chức 
năng hô hấp sau cắt phổi hoặc cắt thùy phổi và 
nghiệm pháp gắng sức tim – phổi cần được 
thực hiện đầy đủ để tránh nguy cơ biến chứng 
và tử vong sau mổ. Mặc dù chức năng hô hấp ở 
nhóm bệnh nhân COPD có khuynh hướng bảo 
tồn sau mổ so với nhóm chức năng hô hấp bình 
thường (có thể do hiệu quả cắt giảm thể tích 
phổi), tỉ lệ biến chứng sau mổ (rò khí, tràn khí 
màng phổi, viêm phổi, thở máy kéo dài) ở 
nhóm COPD là 53% so với 19,3% ở nhóm 
không có COPD.17 Tuy nhiên, tỉ lê sống 5 năm 
sau phẫu thuật điều tri ung thư phổi ở nhóm 
COPD và nhóm không COPD khác biệt không 
có ý nghĩa thống kê.11 Các phương pháp điều trị 
không phẫu thuật như hóa trị, xạ trị, liệu pháp 
nhắm trúng đích, điều trị tại chỗ có thể được 
thực hiện ở những bệnh nhân không phẫu thuật 
được, tuy nhiên các số liệu thống kê nghiên cứu 
còn không đầy đủ. Điều trị giảm nhẹ cần được 
áp dụng cho các bệnh nhân COPD kèm ung thư 
phổi giai đoạn cuối. 
COPD VÀ BỆNH LOÃNG XƯƠNG 
Sự gia tăng tần suất loãng xương ở bệnh 
nhân COPD được mô tả ở nhiều nghiên cứu: tỉ 
lệ loãng xương ở nhóm COPD là 14,8% so với 
10,8% trong dân số chung. Nữ giới luôn có tần 
suất loãng xương cao hơn nam giới với 18,4% 
so với 1,7% ở nam giới trong dân số chung, 
trong nhóm bệnh nhân COPD là 30,5% ở nữ so 
với 4,6% ở nam.6 Mật độ xương có khuynh 
hướng giảm dần khi mức độ tắc nghẽn phế 
quản tăng dần: theo nghiên cứu của tỉ lệ loãng 
xương ở nhóm GOLD II là 26%, GOLD III là 
49,9% và GOLD IV là 75%. Có khá nhiều yếu 
tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân COPD 
bao gồm hút thuốc lá, thiếu vitamin D, giảm 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH 
32 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 
BMI, kém vận động và sử dụng corticosteroid 
kéo dài. Corticosteroid đường toàn thân từ lâu 
đã được công nhận là yếu tố nguy cơ của thiếu 
xương (osteopenia) và loãng xương 
(osteoporosis) và nguy cơ này tăng phụ thuộc 
theo liều. Cơ chế giảm mật độ xương do 
corticosteroid bao gồm: 
- Kích thích các tế bào hủy xương và ức chế 
hoạt động của các nguyên bào xương làm 
giảm tạo xương. 
- Ức chế hoạt động của collagen type I làm 
ảnh hưởng sự hình thành khung xương 
(bone matrix). 
- Ảnh hưởng quá trình chuyển hóa calci, mất 
calci qua cơ chế cường tuyến cận giáp thứ 
phát. 
- Giảm hấp thu calcium và phosphat ở ruột 
đồng thời tăng thải calcium qua nước tiểu. 
- Ảnh hưởng hormone thượng thận và tuyến 
yên làm giảm đồng hóa. 
Corticosteroid đường hít bao gồm 
budesonide, beclomethasone, fluticasone và 
triamcinolone ở liều thấp thường ít hoặc không 
gây ra thiếu xương hoặc loãng xương. Nhiều 
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm 
chứng đã chứng minh corticosteroid dùng ở 
liều thông thường không làm gia tăng nguy cơ 
gãy xương hoặc giảm mật độ xương.10 Tuy 
nhiên khi sử dụng liều cao kéo dài với 
fluticasone > 1000 µg/ngày, budesonide >800 
µg/ngày, beclomethasone >1000 µg/ngày có 
thể ảnh hưởng đến sự mất xương. 
Chẩn đoán thiếu xương và loãng xương 
thường căn cứ vào kỹ thuật đo mật độ xương 
bằng máy DEXA (Dual-energy X-ray 
absorptiometry). Chỉ số T-score < -2,5 được 
chẩn đoán là loãng xương và -2,5< T-score< -1 
được xem là thiếu xương. Nên đo mật độ 
xương hàng năm để tầm soát loãng xương trên 
bệnh nhân COPD. Các xương thường bị gãy do 
loãng xương bao gồm xương cổ tay, xương 
chậu và cột sống. Cần chú ý chụp X quang khi 
người bệnh có triệu chứng đau và cần quan sát 
kỹ phim X quang để phát hiện nứt xương hoặc 
gãy xương kín đáo. 
Điều trị và phòng ngừa loãng xương bao 
gồm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ như cai 
thuốc lá, tập vận động, dùng corticosteroid 
thích hợp, phòng tránh và điều chỉnh suy dinh 
dưỡng. Điều trị dùng thuốc ở bệnh nhân COPD 
có kèm loãng xương cũng tương tự như phác 
đồ thông thường bao gồm bổ sung ít nhất 1000 
mg calcium/ ngày và 800U vitamin D3 /ngày 
qua thức ăn hoặc thuốc, lưu ý nguy cơ tăng 
calci máu làm kém dung nạp đường tiêu hóa và 
sỏi thận. Calci cũng ảnh hưởng hấp thu và độ 
khả dụng sinh học của một số thuốc như 
quinolone, corticosteroid uống, biphosphonate. 
Các biphosphonate (etidronate, alendronate, 
risedronate) ảnh hưởng trên hoạt động của các 
tế bào hủy xương bằng cách ức chế hoạt động 
hoặc gây chết theo chương trình, nhờ vậy bảo 
tồn mật độ xương. Alendronate thường dùng 10 
mg/ ngày hoặc resedronate 5mg/ ngày giúp 
giảm nguy cơ gãy cột sống 40% và gãy xương 
không phải cột sống ít nhất 20%. Estrogen thay 
thế thường được chỉ định ở phụ nữ mãn kinh. 
Calcitonin dùng qua đường xịt mũi giá thành 
cao nhưng có hiệu quả giảm đau hữu hiệu ở 
bệnh nhân loãng xương có gãy cột sống. 
COPD VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
Bệnh đái tháo đường là một trong những 
bệnh đồng mắc khá phổ biến trên bệnh nhân 
COPD với tỉ lệ khoảng 14%1 kèm theo với sự 
gia tăng nguy cơ nhập viện và tử vong. 
Hai loại thuốc chủ yếu dùng trong điều trị 
COPD là thuốc đồng vận β2 và corticosteroid 
đều có ảnh hưởng đến chuyển hóa đường. 
Đồng vận β2 làm tăng ly giải đường còn 
corticosteroid làm tăng đường huyết thông qua 
việc kích thích tạo đường ở gan và giảm sử 
dụng đường ở ngoại biên, tăng thoái giáng 
protein và lipid dẫn đến gia tăng tân tạo đường. 
Corticosteroid ảnh hưởng xấu đến kiểm soát 
đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường và 
làm thúc đẩy tăng đường huyết ở bệnh nhân có 
nguy cơ đái tháo đường. 
Chưa có những số liệu đầy đủ về ảnh hưởng 
của corticosteroid đường hít đối với việc kiểm 
soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường 
type II. Đối với corticosteroid đường toàn thân 
sử dụng trong đợt cấp COPD, mặc dù thuốc 
này giúp cải thiện chức năng hô hấp, rút ngắn 
thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ thất bại điều trị 
nhưng kèm theo lại làm tăng nguy cơ tăng 
đường huyết với OR: 4.95; 95% CI (2.47–
9.91).24 Việc kiểm soát mức đường huyết ở 
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 33 
bệnh nhân COPD có kèm đái tháo đường nhập 
viện vì đợt cấp đôi khi khá khó khăn vì khó dự 
đoán được mức tăng đường huyết do cortico-
steroid. Lý tưởng nên giữ đường huyết ổn định 
không dao động quá mức theo những thời điểm 
sử dụng corticosteroid. Trên thực tế nên giữ 
đường huyết ở mức 120 – 140 mg/dl trong giai 
đoạn này để tránh các biến cố do tăng ceton/ 
máu hoặc tăng áp lực thẩm thấu đồng thời giảm 
nguy cơ hạ đường huyết do thuốc. Sử dụng 
thuốc hoặc điều chỉnh thuốc hạ đường huyết 
trong giai đoạn cấp tính này nên dùng nhóm 
sulfonylurea để có hiệu quả điều trị sớm thay vì 
dùng nhóm metformin hay thiazolidinedione 
chỉ đạt mức ổn định sau vài ngày. Ngoài ra, đối 
với những trường hợp bệnh nặng, nên ngưng 
metformin ở những cas có suy thận và ngưng 
thiazolidinedione ở bệnh nhân suy tim hoặc suy 
gan. Nếu có dùng thuốc để điều chỉnh tăng 
đường huyết do corticosteroid, khi giảm liều 
corticosteroid cũng phải đồng thời giảm liều 
thuốc điều trị đái tháo đường để tránh nguy cơ 
hạ đường huyết. 
KẾT LUẬN 
COPD hiện nay là một trong những bệnh có 
bệnh suất và tử suất rất cao và có khuynh 
hướng tiếp tục tăng cao trong những thập niên 
sắp tới. Các bệnh đồng mắc thường gặp trong 
COPD do hậu quả của tình trạng viêm toàn thể 
và chịu trách nhiệm một phần không nhỏ bệnh 
suất và tử suất của bệnh. Tầm soát và nhận biết 
sớm, lượng giá và có biện pháp xử trí thích hợp 
đối với các bệnh đồng mắc, cân nhắc sự tương 
tác giữa ảnh hưởng của thuốc và các biểu hiện 
bệnh lý khác nhau sẽ góp phần làm cải thiện 
kết cục lâm sàng của bệnh COPD. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Antonelli Incalzi R, Fuso L, De Rosa M, Forastiere 
F, Rapiti E, Nardecchia B, et al. Co-morbidity 
contributes to predict mortality of patients with chronic 
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 
1997;10(12):2794–800. 
2. Au DH, Udris EM, Fan VS, Curtis JR, McDonell MB, 
Fihn SD. Risk of mortality and heart failure exacer-
bations associated with inhaled beta-adrenoceptor 
agonists among patients with known left ventricular 
systolic dysfunction. Chest. 2003; 123(6):1964–9. 
3. Barr RG, Celli BR, Mannino DM, et al. Comorbidities, patient 
knowledge, and disease management in a national sample 
of patients with COPD. Am J Med. 2009;122(4):348–55. 
4. Briggs A, Spencer M, Wang H, Mannino D, Sin DD. 
Development and validation of a prognostic index for health 
outcomes in chronic obstructive disease. Arch Intern Med 
2008; 168 (1): 71-9. 
5. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and 
fluticasone propionate and survival in chronic obstructive 
pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-789. 
6. Cazzola M, Bettoncelli G, Sessa E, Cricelli C, Biscione G. 
Prevalence of comorbidities in patients with chronic 
obstructive pulmonary disease. Respiration. 2010;80(2):112–
9. 
7. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK, Lanes S, Stang 
MR, Goehring Jr E, et al. Cardiovascular disease in 
patients with chronic obstructive pulmonary disease, 
Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD 
patients. Ann Epidemiol. 2006;16(1):63–70. 
8. Fabri L, Boyd CM, Boschetto P, et al. How to deal with 
multiple comorbidities in guideline development: an official 
ATS/ERS Workshop Report. Manuscript submitted for 
publication, 2010. 
9. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and 
Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 
(GOLD) 2017. Available from:  
10. Langhammer A, Forsmo S, Syversen U. Long-term therapy 
in COPD: any evidence of adverse effect on bone? Int J 
COPD. 2009;4:365–80. 
11. López-Encuentra A, Astudillo J, Cerezal J, et al. Prognostic 
value of chronic obstructive pulmonary disease in 2994 
cases of lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27:8–
13. 
12. Macie C, Wooldrage K, Manfreda J, Anthonisen N. 
Cardiovascular morbidity and the use of inhaled 
bronchodilators. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 
2008;3(1):163–9. 
13. McGarvey LP, John M, Anderson JA, Zvarich M, Wise RA. 
Ascertainment of cause-specific mortality in COPD: 
operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. 
Thorax 2007 ; 62 (5): 411-5. 
14. National Institut for Health and Clinical Excellence. 
Management of chronic obstructive pulmonary disease in 
adults in primary and secondary care. NICE clinical guideline 
101. Developed by the National Collaborating Centre for 
Acute and Chronic Conditions. 
15. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the 
diagnosis, management and prevention of chronic 
obstructive disease: GOLD executive summary. Am J Respir 
Crit Care Med. 2007; 176(6): 532-55. 
16. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-
blockers for chronic obstructive pul-monary disease. 
Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003566. 
17. Sekine Y, Behnia M, Fujisawa T. Impact of COPD on 
pulmonary complications and on long-term survival of 
patients undergoing surgery for NSCLC. Lung Cancer. 
2002;37:95–101. 
18. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as 
a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc 
Am Thorac Soc 2005; 2:8 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH 
34 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 
19. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Inhaled anticholinergics 
and risk of major adverse cardiovas-cular events in 
patients with chronic obstructive pulmonary disease: a 
systematic review and meta-analysis. JAMA. 
2008;300(12):1439–50. 
20. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. UPLIFT: A 4-year trial of 
tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl 
J Med. 2008;359:1543-1554. 
21. Tockman MS, Anthonisen NR, Wright E, et al. Airways 
obstruction and the risk for lung cancer. Ann Intern Med. 
1987;106:512–8. 
22. Transfa CM, Pelaia G, Grembiale RD, et al. Shorterm 
cardiovascular effects of salmeterol. Chest 1998; 113: 1272 
– 6. 
23. Van Manen JG, Bindels PJ, IJzermans CJ, van der Zee JS, 
Bottema BJ, Schade E. Prevalence of comorbidity in patients 
with a chronic airway obstruction and controls over the age 
of 40. J Clin Epidemiol. 2001;54(3):287–93. 
24. Walters JA, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, 
Walters EH. Systemic corticosteroids for acute 
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. 
Cochrane Database Syst Rev 2009;(1): CD001288. 
25. Pinto-Plata VM, Livnat G, Girish M, Cabral H, Masdin P, 
Linacre P, et al. Systemic cytokines, clinical and 
physiological changes in patients hospitalized for 
exacerbation of COPD. Chest. 2007;131(1):37–43. 
26. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-
blockers for chronic obstructive pulmonary disease. 
Cochrane Database Syst Rev 2005;(4): CD003566. 
27. Young RP, Hopkins RJ, Christmas T, et al. COPD 
prevalence is increased in lung cancer, independent of age, 
sex, and smoking history. Eur Respir J. 2009;34:380–6.