Chức năng tim trên bệnh nhân người Việt bị sốt Dengue ở những độ nặng khác nhau

NGHIÊN CỨU 
THỜI SỰ Y HỌC 9/2012 - Số 70 3 
CHỨC NĂNG TIM TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI VIỆT 
BỊ SỐT DENGUE Ở NHỮNG ĐỘ NẶNG KHÁC NHAU 
Sophie Yacoub1, Anna Griffiths2, Trần Thị Hồng Châu3, Cameron P. Simmons4, Bridget Wills4, 
Trần Tịnh Hiền4, Michael Henein5, và Jeremy Farrar4 
Tóm tắt 
Mục tiêu: Sốt dengue tiếp tục gây ra một bệnh suất và 
tử suất có ý nghĩa trên toàn cầu. Thể bệnh nặng ẩn chứa 
sự đe dọa tim mạch do rò rỉ mao mạch. Tổn thương tim 
trong sốt xuất huyết cũng đã được báo cáo nhưng chưa 
được nghiên cứu thỏa đáng. 
Địa điểm: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, Tp. Hồ Chí Minh, 
Việt Nam. 
Đối tượng và thiết kế: Nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân 
từ 8–46 tuổi bị sốt dengue ở những độ nặng khác nhau được 
khảo sát siêu âm tim bao gồm hình ảnh học Doppler mô. 
Bệnh nhân được chia theo độ nặng của bệnh: sốt dengue 
đơn thuần, dengue có các dấu hiệu báo động, và dengue 
nặng. Những thay đổi trong các thông số chức năng tim và 
chỉ số huyết động học được theo dõi trong thời gian nằm 
viện. 
Can thiệp: Không có. 
Kết quả chính: Chức năng tim của bệnh nhân dengue 
nặng xấu hơn so với bệnh nhân dengue đơn thuần dưới 
dạng rối loạn chức năng tâm thu thất trái với tăng chỉ số 
hiệu năng cơ tim (0,58 (0,26–0,80) so với 0,38 (0,22– 0,70), 
p=0.006). giảm vận tốc tâm thu cơ tim vách (6,4 (4,8 –10) 
so với 8,1 (6 –13) cm/s, p=0,01), cũng như vận tốc tâm thu 
thất phải (11,4 (7.5–17) so với 13,5 (10 –17) cm/s, p=0,016) 
và vận tốc tâm trương (13 (8–23) so với 17 (12–25) cm/s, 
p=0,0026). Ở nhóm bệnh nặng, lúc ra viện những thông số 
này được cải thiện so với khi nhập viện; vận tốc tâm thu cơ 
tim vách đạt 8,8 (7–11) cm/s (p=0,002), vận tốc tâm thu thất 
phải đạt 15,0 (11,8 –23) cm/s, (p=0,003), và vận tốc tâm 
trương đạt 21 (11–25) cm/s (p=0,002). Bệnh nhân giảm 
chức năng tim có nhiều khả năng tràn dịch màng phổi hơn. 
Kết luận: Bệnh nhân dengue nặng có bằng chứng suy 
tim tâm thu và tâm trương với ảnh hưởng chủ yếu là ở vách 
tim và thành thất phải. 
Abstract 
CARDIAC FUNCTION IN VIETNAMESE PATIENTS WITH 
DIFFERENT DENGUE SEVERITY GRADES 
Objective: Dengue continues to cause significant global 
morbidity and mortality. Severe disease is characterized by 
cardiovascular compromise from capillary leakage. Cardiac 
involvement in dengue has also been reported but has not 
been adequately studied. 
Setting: Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh 
City, Vietnam. 
Subjects and Design: Seventy-nine patients aged 8–
46 yrs with different dengue severity grades were studied 
using echocardiography including tissue Doppler imaging. 
The patients were split into severity grades: dengue, dengue 
with warning signs, and severe dengue. Changes in cardiac 
functional parameters and hemodynamic indices were 
monitored over the hospital stay. 
Intervention: None. 
Measurements and Main Results: Patients with severe 
dengue had worse cardiac function compared with dengue 
in the form of left ventricular systolic dysfunction with 
increased left myocardial performance index (0.58 (0.26–
0.80) vs. 0.38 (0.22– 0.70), p=0.006). Septal myocardial 
systolic velocities were reduced (6.4 (4.8 –10) vs. 8.1 (6 –
13) cm/s, p=0.01) as well as right ventricular systolic (11.4 
(7.5–17) vs. 13.5 (10 –17) cm/s, p=0.016) and diastolic 
velocities (13 (8 –23) vs. 17 (12–25) cm/s, p=0.0026). In the 
severe group, these parameters improved from hospital 
admission to discharge; septal myocardial systolic velocities 
to 8.8 (7–11) cm/s (p=0.002), right ventricular myocardial 
systolic velocities to 15.0 (11.8 –23) cm/s, (p=0.003), and 
diastolic velocity to 21 (11–25) cm/s (p=0.002). Patients with 
cardiac impairment were more likely to have significant 
pleural effusions. 
Conclusions: Patients with severe dengue have 
evidence of systolic and diastolic cardiac impairment with 
septal and right ventricular wall being predominantly 
affected. 
Đặt vấn đề 
Sốt dengue là bệnh lây truyền qua vectơ phổ 
biến hàng thứ hai trên thế giới với 50–100 triệu 
trường hợp được báo cáo mỗi năm và 2,5 tỉ người 
có nguy cơ mắc bệnh.(1) Đây cũng là bệnh lan tràn 
nhanh nhất với xuất độ tăng gấp 4 lần trong mười 
năm qua. Virút dengue gây ra một phổ bệnh từ sốt 
dengue, một bệnh virút không đặc hiệu, đến dengue 
nặng trong đó bệnh nhân có thể bị đe dọa về tim 
mạch thứ phát sau tăng tính thấm mao mạch và rò rỉ 
huyết tương. Các biến chứng tim cũng đã được báo 
cáo, gồm giảm chức năng cơ tim, viêm cơ tim, và 
rối loạn dẫn truyền.(2–5) Bản chất và cơ chế của suy 
giảm chức năng tim và sự góp phần của nó làm 
bệnh nặng chưa được xác định một cách có hệ 
thống. 
1Bộ môn Nhiễm và Miễn dịch, Imperial College, London, Vương 
quốc Anh, 
2Khoa Siêu âm tim, Guys & St. Thomas’ NHS Trust, London, Vương 
quốc Anh 
3Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, Tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam 
4Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford, Chương trình 
nghiên cứu hải ngoại, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, Tp. Hồ Chí 
Minh, Việt Nam 
5Bộ môn Y tế Công cộng và Y học Lâm sàng, Đại học Umea Thụy 
Điển và Đại học Giáo hội Công giáo Canterbury, Canterbury, 
Vương quốc Anh . 
Công trình nghiên cứu này được Wellcome Trust (Vương quốc 
Anh) tài trợ. 
NGHIÊN CỨU 
4 THỜI SỰ Y HỌC 9/2012 - Số 70 
Chức năng tim, khi đánh giá qua các thông số 
siêu âm tim truyền thống, phụ thuộc vào tiền tải. 
Dengue nặng có đặc điểm là giảm thể tích nội mạch 
khiến cho việc đánh giá chức năng tim chính xác 
trở nên khó khăn hơn. Kỹ thuật hình ảnh học 
Doppler mô (tissue Doppler imaging, TDI) cơ tim 
có độ nhạy cao trong việc phát hiện rối loạn chức 
năng tâm trương và đầu tâm thu và được xem là 
tương đối độc lập với tiền tải.(6–9) 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát chi tiết 
các ảnh hưởng ở tim bằng kỹ thuật siêu âm tim trên 
những bệnh nhân dengue có độ nặng khác nhau, 
bao gồm TDI kết hợp với đo thể tích nội mạch và 
theo dõi mọi thay đổi trong suốt thời gian nằm viện. 
Bệnh nhân, vật liệu và phương pháp 
 ... ảnh hưởng nhiều 
nhất. Cần nghiên cứu thêm để tìm hiểu 
nguyên nhân chính xác của những khác 
biệt thành tim từng vùng này. Một cơ chế 
khả dĩ là tính dễ tổn thương cơ tim khác 
nhau tùy vùng khi có giảm tưới máu.(20) 
Các thông số TDI tâm trương đã được 
chứng minh là có tương quan với kết cục 
trong nhiều bệnh tim mạch(6) và có giá trị 
tiên lượng trên những bệnh nhân trước đó 
khỏe mạnh được đưa vào khoa săn sóc tăng cường 
(ICU).(21,22) Những bệnh nhân chết vì nhiễm khuẩn 
huyết có vận tốc tâm thu vách thấp hơn rõ rệt so với 
bệnh nhân sống sót không có sự khác biệt nào về 
các thông số siêu âm qui ước.(23) Mặc dù dengue và 
sốc nhiễm khuẩn là những thực thể bệnh lý khác 
nhau, nhưng có một số đặc điểm giống nhau, bao 
gồm tăng tính thấm mao mạch và rò rỉ mạch 
máu.(24–27) Trong nhiễm khuẩn huyết, nguyên nhân 
được gợi ý là một yếu tố ức chế cơ tim trong 
Trị số trung vị của vận tốc ở vòng van hai lá đầu tâm trương (cm/s) 
ở 3 nhóm độ nặng dengue qua thời gian 
 Den. Den.+ Nặng Den. Den.+ Nặng Den. Den.+ Nặng 
 Nhập viện Ngày 1 Xuất viện 
Hình 3. Vận tốc ở vòng van hai lá đầu tâm trương (E’) giảm ở 
nhóm dengue so với nhóm dengue (p=0,003), tăng có ý nghĩa 
khi xuất viện (p =0,002). 
*Khác biệt có ý nghĩa so với bệnh nhân nhóm dengue. 
Trị số trung vị của vận tốc tâm thu (S’) ở thành bên, vách và 
thành thất phải trong nhóm dengue nặng 
 Vào. Ngày 1 Ra* Vào. Ngày 1 Ra* Vào. Ngày 1 Ra* 
 S’ thành bên S’ vách S’ thất phải 
Hình 4. Trong dengue nặng, các vận tốc tâm thu lúc nhập viện 
đều giàm so với lúc xuất viện, rõ nhất là ở thành bên (p=0,002). 
*Khác biệt có ý nghĩa giữa nhập viện và các thời điểm khác. 
NGHIÊN CỨU 
THỜI SỰ Y HỌC 9/2012 - Số 70 9 
máu,(28) bao gồm các cytokin trợ viêm.(29–33) Cơ chế 
bệnh sinh của dengue nặng ít được hiểu rõ hơn 
nhưng được cho là có liên quan với một đáp ứng 
miễn dịch hoạt động thái quá,(34) đặc biệt là trong 
nhiễm khuẩn thứ phát, với một cơn “bão” cytokin 
gây tăng tính thấm mao mạch.(35–38) Rối loạn chức 
năng tim mà chúng tôi quan sát thấy có thể có cùng 
một cơ chế tiềm ẩn với nồng độ cao của các cytokin 
trợ viêm trong máu gây ức chế cơ tim và tăng tính 
thấm mao mạch, đặc biệt khi chúng xảy ra cùng 
một lúc. Các cơ chế tiềm năng khác có thể bao gồm 
sự thay đổi tính hằng định nội môi của calci nội 
bào(38) và giảm tưới máu của động mạch vành. Sự 
xâm lấn trực tiếp của virút vào tế bào cơ tim cũng 
có thể là một khả năng, nhưng không có bằng 
chứng nào về tổn thương cơ tim với tăng nồng độ 
troponin I trong huyết tương và bằng chứng từ dữ 
liệu mổ xác.(39) Có bằng chứng điện học của viêm 
cơ tim với một phần ba số bệnh nhân có điện tâm 
đồ bất thường, có thể góp phần gây suy giảm chức 
năng. Điều này phù hợp với các kết quả trước đây, 
trong đó 70% số bệnh nhân dengue nặng có giảm 
động toàn bộ khi xạ ký tâm thất với chất đồng vị 
phóng xạ nhưng không có hoại tử cơ tim khi dùng 
kỹ thuật hình ảnh học với 99m Tc-pyrophosphat.(40) 
Ý nghĩa lâm sàng của những kết quả này có thể 
rất quan trọng. Mặc dù suy tim chỉ thoáng qua, 
nhưng nó xảy ra đồng thời với rò rỉ mạch máu, khi 
bệnh nhân ở tình trạng huyết động không ổn định. 
Bệnh nhân dengue nặng có nhiều khả năng có một 
mức độ suy tim ngoài việc mất thể tích nội mạch, 
chúng phối hợp với nhau làm cho tình trạng mất ổn 
định tim mạch nặng thêm và tăng nguy cơ quá tải 
dịch y căn.(41) IVCCI dùng trong nghiên cứu này đã 
được chứng minh là phương pháp hữu ích không 
xâm lấn để đánh giá thể tích và xác định tiền tải.(42) 
Nó tương quan tốt với áp lực tĩnh mạch trung tâm 
(một thủ thuật nhiều rủi ro trên bệnh nhân dengue 
giảm tiểu cầu) và hữu ích trong việc tiên đoán sự 
đáp ứng với dịch truyền.(43,44) Siêu âm tim, đặc biệt 
là máy xách tay, đang trở nên khả dụng rộng rãi 
trên thế giới. Vì vậy, chúng tôi muốn đề nghị bệnh 
nhân dengue nặng nên được đánh giá chức năng 
tim, đặc biệt là sử dụng các thông số TDI: S’ thành 
bên, vách và thất phải, và IVCCI để lượng giá thể 
tích nội mạch và ước lượng sự đáp ứng với dịch 
truyền. Việc này có thể hướng dẫn truyền dịch hồi 
sức cấp cứu và nhận diện sớm những bệnh nhân có 
nguy cơ quá tải dịch y căn và cho phép sử dụng các 
liệu pháp thay thế, kể cả thuốc trợ co bóp tim. 
Hạn chế. Mặt hạn chế của nghiên cứu này là số 
bệnh nhân ít khi chia tách thành những nhóm độ 
nặng khác nhau. Các trường hợp không ổn định 
được hồi sức bằng dịch truyền trước khi siêu âm lần 
đầu sao cho không cản trở điều trị cấp cứu của bệnh 
nhân. Sự chậm trễ siêu âm lần đầu này có thể đánh 
giá chưa đúng mức ảnh hưởng trên tim trong giai 
đoạn quan trọng này. Lý tưởng nhất là bệnh nhân 
được tái khám vài tháng sau khi xuất viện để kiểm 
tra tất cả các thông số đã bình thường hóa và thăm 
dò các di chứng tim lâu dài. 
Kết luận 
Bệnh nhân sốt dengue có bằng chứng suy cơ tim 
tâm thu và tâm trương mà chủ yếu là ở vách tim và 
thành thất phải. Những thay đổi này hay gặp hơn và 
trầm trọng hơn trong dengue nặng và hay kết hợp 
với tràn dịch màng phổi hơn. Nên xem xét tầm soát 
siêu âm cho tất cả các trường hợp dengue nặng để 
đánh giá chức năng tim và thể tích nội mạch nhằm 
xử trí thích hợp. 
Cảm tạ: 
Các tác giả chân thành cảm ơn Cô Trương Thị 
Thọ đã giúp thu tuyển bệnh nhân và đội ngũ điều 
dưỡng và nhân viên y tế ở Bệnh viện Bệnh Nhiệt 
Đới, Tp Hồ Chí Minh, trong việc điều trị bệnh 
nhân. Chúng tôi cũng xin cảm ơn nhân viên phòng 
siêu âm trong việc sử dụng trang thiết bị của 
phòng. Và xin cảm ơn Derek Robinson và Clare 
Glover về việc phân tích thống kê. 
Tài liệu tham khảo 
1. TDR research on dengue: Recommendations of a scientific working group. 
TDR News 2000; 3:15 
2. Thôngphatthanayothin A, Lertsapcharoen P, Supachok-chaiwattana P, và 
cs: Myocardial depression in dengue hemorrhagic fever: Prevalence and 
clinical description. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:524–529 
3. Thôngphatthanayothin A, Suesaowalak M, Muangming-sook S, và cs: 
Hemodynamic profiles of patients with dengue hemorrhagic fever during 
toxic stage: An echocardiographic study. Intensive Care Med 2003; 29: 
570–574 
4. Kularatne SA, Pathirage MM, Kumarasiri PV, và cs: Cardiac complications 
of a dengue fever outbreak in Sri Lanka, 2005. Trans R Soc Trop Med Hyg 
2007; 101: 804–808 
5. Thôngphatthallayothin A, Chotivitayatarakorn P, Somchit S, và cs: Morbitz 
type I second degree AV block during recovery from dengue hemorrhagic 
fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000; 31:642–645 
6. Meco M, Cirri S: The effects of load on systolic mitral annulus movements 
by tissue Doppler imaging in cardiac surgery patients. J Cardiovasc Surg 
(Torino) 51: 277–281 
7. Mendes L, Ribeiras R, Adragao T, và cs: Load-independent parameters of 
diastolic and systolic function by speckle tracking and tissue Doppler in 
hemodialysis patients. Rev Port Cardiol 2008; 27:1011–1025 
8. Mogelvang R, Sogaard P, Pedersen SA, và cs: Cardiac dysfunction 
assessed by echocardiographic tissue Doppler imaging is an independent 
predictor of mortality in the general population. Circulation 2009; 119: 
2679–2685 
NGHIÊN CỨU 
10 THỜI SỰ Y HỌC 9/2012 - Số 70 
9. Fijalkowski M, Koprowski A, Gruchala M, và cs: Effect of preload reduction 
by hemodialysis on myocardial ultrasonic characterization, left atrial 
volume, and Doppler tissue imaging in patients with end-stage renal 
disease. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19:1359–1364 
10. Hang VT, Nguyet NM, Trung DT, và cs: Diagnostic accuracy of NS1 
ELISA and lateral flow rapid tests for dengue sensitivity, specificity and 
relationship to viraemia and antibody responses. PLoS Negl Trop Dis 2009; 
3:e360 
11. World Health Organization: Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, 
Prevention and Control. (Pages 25–27, and 46). Available at: 
 publications/2009/9789241547871_eng.pdf 
Accessed July 12, 2009 
12. Eidem BW, Tei C, O’Leary PW, và cs: Nongeometric quantitative 
assessment of right and left ventricular function: Myocardial performance 
index in normal children and patients with Ebstein anomaly. J Am Soc 
Echocardiogr 1998; 11:849–856 
13. Haciomeroglu P, Ozkaya O, Gunal N, và cs: Venous collapsibility index 
changes in children on dialysis. Nephrology (Carlton) 2007; 12:135–139 
14. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, và cs: Clinical utility of Doppler 
echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left 
ventricular filling pressures: A comparative simultaneous Doppler-
catheterization study. Circulation 2000; 102: 1788–1794 
15. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, và cs: Doppler tissue imaging: A 
noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and 
estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1527–1533 
16. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, và cs: Comparison of three fluid solutions 
for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med 2005; 353:877–
889 
17. Vignon P, Allot V, Lesage J, và cs: Diagnosis of left ventricular diastolic 
dysfunction in the setting of acute changes in loading conditions. Crit Care 
2007; 11:R43 
18. De Boeck BW, Cramer MJ, Oh JK, và cs. Spectral pulsed tissue Doppler 
imaging in diastole: A tool to increase our insight in and assessment of 
diastolic relaxation of the left ventricle. Am Heart J 2003; 146: 411–419 
19. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, và cs: Assessment of mitral annulus velocity 
by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic 
function. J Am Coll Cardiol 1997; 30:474–480 
20. Camici PG, Crea F: Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med 
2007; 356: 830–840 
21. Ikonomidis I, Nikolaou M, Dimopoulou I, và cs: Association of left 
ventricular diastolic dysfunction with elevated NT-pro-NP in general 
intensive care unit patients with preserved ejection fraction: A comple-
mentary role of tissue Doppler imaging parameters and NT-pro-BNP levels 
for adverse outcome. Shock 2010; 33:141–148 
22. Sturgess DJ, Marwick TH, Joyce CJ, và cs: Tissue Doppler in critical 
illness: A retrospective cohort study. Crit Care 2007; 11:R97 
23. Sturgess DJ, Marwick TH, Joyce C, và cs: Prediction of hospital outcome 
in septic shock: A prospective comparison of tissue Doppler and cardiac 
biomarkers. Crit Care 2010; 14:R44 
24. Ranjit S, Kissoon N, Gandhi D, và cs: Early differentiation between dengue 
and septic shock by comparison of admission hemodynamic, clinical, and 
laboratory variables: A pilot study. Pediatr Emerg Care 2007; 23: 368–375 
25. Subla MR, Khan SA, Behl D, và cs: Sepsis and myocardial depression in 
a young woman. Mayo Clin Proc 2005; 80:810–814 
26. Kumar A, Haery C, Parrillo JE: Myocardial dysfunction in septic shock. Crit 
Care Clin 2000; 16:251–287 
27. Merx MW, Weber C: Sepsis and the heart. Circulation 2007; 116:793–802 
28. Reilly JM, Cunnion RE, Burch-Whitman C, và cs: A circulating myocardial 
depressant substance is associated with cardiac dysfunction and peripheral 
hypoperfusion (lactic acidemia) in patients with septic shock. Chest 1989; 
95:1072–1080 
29. Pathan N, Hemingway CA, Alizadeh AA, và cs: Role of interleukin 6 in 
myocardial dysfunction of meningococcal septic shock. Lancet 2004; 
363:203–209 
30. Kumar A, Thota V, Dee L, và cs: Tumor necrosis factor alpha and 
interleukin 1beta are responsible for in vitro myocardial cell depression 
induced by human septic shock serum. J Exp Med 1996; 183:949–958 
31. Chagnon F, Metz CN, Bucala R, và cs: Endotoxin-induced myocardial 
dysfunction: Effects of macrophage migration inhibitory factor neutralization. 
Circ Res 2005; 96: 1095–1102 
32. Krishnagopalan S, Kumar A, Parrillo JE, và cs: Myocardial dysfunction in 
the patient with sepsis. Curr Opin Crit Care 2002; 8:376–388 
33. Chagnon F, Bentourkia M, Lecomte R, và cs: Endotoxin-induced heart 
dysfunction in rats: Assessment of myocardial perfusion and permeability 
and the role of fluid resuscitation. Crit Care Med 2006; 34:127–133 
34. Simmons CP, Dong T, Chau NV, và cs: Early T-cell responses to dengue 
virus epitopes in Vietnamese adults with secondary dengue virus infections. 
J Virol 2005; 79:5665–5675 
35. Pang T, Cardosa MJ, Guzman MG: Of cascades and perfect storms: the 
immunopathogenesis of dengue haemorrhagic fever–dengue shock 
syndrome (DHF/DSS). Immunol Cell Biol 2007; 85:43–45 
36. Dong T, Moran E, Vinh Chau N, và cs: High pro-inflammatory cytokine 
secretion and loss of high avidity cross-reactive cytotoxic T-cells during the 
course of secondary dengue virus infection. PLoS One 2007; 2:e1192 
37. Chau TN, Quyen NT, Thuy TT, và cs: Dengue in Vietnamese infants—
Results of infectionenhancement assays correlate with agerelated disease 
epidemiology, and cellular immune responses correlate with disease 
severity. J Infect Dis 2008; 198:516–524 
38. Nguyen TH, Lei HY, Nguyen TL, và cs: Dengue hemorrhagic fever in 
infants: A study of clinical and cytokine profiles. J Infect Dis 2004; 189:221–
232 
39. de Araujo JM, Schatzmayr HG, de Filippis AM, và cs: A retrospective 
survey of dengue virus infection in fatal cases from an epidemic in Brazil. J 
Virol Methods 2009; 155:34–38 
40. Wali JP, Biswas A, Chandra S, và cs: Cardiac involvement in dengue 
haemorrhagic fever. Int J Cardiol 1998; 64:31–36 
41. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, và cs: Mortality after fluid bolus in African 
children with severe infection. N Engl J Med 2011; 364:2483–2495 
42. Ranjit S, Kissoon N, Jayakumar I: Aggressive management of dengue 
shock syndrome may decrease mortality rate: A suggested protocol. 
Pediatr Crit Care Med 2005; 6:412– 419 
43. Sefidbakht S, Assadsangabi R, Abbasi HR, và cs: Sonographic 
measurement of the inferior vena cava as a predictor of shock in trauma 
patients. Emerg Radiol 2007; 14: 181–185 
44. Charron C, Caille V, Jardin F, và cs: Echocardiographic measurement of 
fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care 2006; 12:249 –254