Chẩn đoán loãng xương: Ảnh hưởng của giá trị tham chiếu

NGHIÊN CỨU 
THỜI SỰ Y HỌC 01&02/2011 - Số 57 3 
CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG: ẢNH HƯỞNG CỦA 
GIÁ TRỊ THAM CHIẾU 
Hồ Phạm Thục Lan* Phạm Ngọc Hoa*** Lại Quốc Thái** Nguyễn Dạ Thảo Uyên* Nguyễn 
Đình Nguyên**** Nguyễn Văn Tuấn**** 
Tóm tắt 
Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương là 
dựa vào chỉ số T (T-score) của cổ xương đùi đo bằng máy 
DXA. Máy DXA cung cấp chỉ số T, nhưng không ai biết được 
nguồn gốc của chỉ số này dựa vào quần thể dân số nào. 
Theo lý thuyết, chỉ số T là kết quả của 2 thông số: mật độ 
xương đỉnh (peak bone mineral density – pBMD) và độ lệch 
chuẩn (SD) của nó. Cho đến nay, vẫn chưa có một công trình 
nghiên cứu nào để xác định 2 thông số đó ở người Việt. Do 
đó, chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu này nhằm hai 
mục tiêu: thứ nhất là xác định pBMD và SD; và thứ hai là 
đánh giá sự tương đương giữa chỉ số T của người Việt (gọi 
tắt là TVN) và chỉ số T do máy cung cấp (TDXA). 
Thiết kế nghiên cứu theo mô hình nghiên cứu cắt ngang 
(cross-sectional study), với 1227 cá nhân (gồm 357 nam và 
870 nữ), từ 18 đến 89 tuổi, được chọn ngẫu nhiên trong các 
quận thuộc Thành phố Hồ Chí Minh. Mật độ xương (BMD) ở 
cổ xương đùi, xương sống thắt lưng và toàn thân được đo 
bằng máy DXA Hologic QDR 4500. Ngoài ra, còn thu thập 
các dữ liệu về nhân trắc và tiền sử lâm sàng của từng cá 
nhân. Áp dụng mô hình hồi qui đa thức (polynomial 
regression) và phương pháp phân tích tái chọn mẫu 
(resampling method hay còn gọi là bootstraps) để xác định 
pBMD và SD. Dựa vào 2 thông số này, tính chỉ số TVN cho 
từng cá nhân. Loãng xương được chẩn đoán khi TVN ≤ -2,5, 
thiếu xương nếu -2,5 < TVN ≤ -1,0, và bình thường nếu TVN 
>-1,0. Một chẩn đoán như thế cũng được áp dụng cho TDXA. 
Sau đó, chúng tôi so sánh kết quả của 2 chẩn đoán. 
Kết quả cho thấy pBMD ở nam thường cao hơn nữ, 
nhưng độ tuổi đạt pBMD ở nữ sớm hơn nam. Ở nữ, dựa 
vào chỉ số TVN ở cổ xương đùi, tỉ lệ loãng xương là 28,6%, 
nhưng dựa vào TDXA tỉ lệ loãng xương là 43,7%. Ở nam, tỉ lệ 
loãng xương dựa vào TVN là 10,4%, thấp hơn khoảng 20% 
khi so với tỉ lệ loãng xương dựa vào TDXA (29,6%). Do đó, 
số cá nhân được chẩn đoán loãng xương dựa trên chỉ số 
TDXA có xu hướng cao hơn so với chẩn đoán dựa trên chỉ số 
TVN, và những khác biệt này chủ yếu tìm thấy ở nhóm thiếu 
xương. Ở nam, trong số 40 người mà TDXA thuộc nhóm 
loãng xương, có đến 65% (n = 26) người thật ra là thiếu 
xương dựa vào tiêu chuẩn của TVN. Tương tự, ở nữ, trong 
số 177 người mà TDXA xếp vào nhóm loãng xương, có đến 
35% (n = 61) thật ra là thiếu xương dựa vào tiêu chuẩn của 
TVN. Hệ số tương đồng (kappa) giữa 2 chẩn đoán TVN và 
TDXA là 0,54 cho nữ và 0,41 cho nam. 
Những dữ liệu vừa trình bày cho thấy nếu dựa vào chỉ 
số T do máy DXA cung cấp có thể chẩn đoán nhiều ca 
loãng xương hơn so với thực tế. Chúng tôi đề nghị sử dụng 
số liệu của công trình nghiên cứu này làm giá trị tham chiếu 
cho chẩn đoán loãng xương ở người Việt. 
 Abstract 
Currently, the diagnosis of osteoporosis is based on a 
measurement of femoral neck bone mineral density, which is 
expressed as a T-score. The T-score is provided by a 
specific DXA instrument; however, it is not clear the source 
of reference range that is included in the DXA. Theoretically, 
T-score is derived from two parameters: peak bone mineral 
density (pBMD) and standard deviation (SD) of pBMD. In 
Vietnam, no study has been conducted to estimate these 
parameters. Therefore, we have undertaken the present 
study (a) to determine pBMD and SD; and (b) to assess the 
concordance between T-scores derived from the 
Vietnamese population (TVN) and T-scores provided by the 
DXA instrument (TDXA). 
The study was designed as a cross-sectional 
investigation, which involved 1227 individuals (including 357 
men and 870 women), aged between 18 and 89 years, who 
were randomly sampled from various districts within the Ho 
Chi Minh City. BMD at the femoral neck, lumbar spine and 
whole body was measured by DXA Hologic QDR 4500. In 
addition, we collected data concerning anthropometry and 
clinical history for all individuals. We used several 
polynomial regression models and bootstraps method to 
determine pBMD and SD. Based on the two parameters, we 
computed TVN for each individual in the study. Osteoporosis 
was defined as TVN ≤ -2.5; osteopenia: -2.5 < TVN ≤ -1.0, and 
normal BMD: TVN > -1.0. A similar diagnosis was also done 
based on TDXA. We then compared the concordance in 
diagnosis between the two methods. 
pBMD in men was greater than in women, but the time of 
reaching pBMD in men was later than women. In women, 
based on femoral neck TVN, the prevalence of osteoporosis 
was 28.6%, but when the diagnosis was based on TDXA, the 
prevalence was 43.7%. In men, the TVN-based prevalence of 
osteoporosis was 10.4%, which was lower than TDXA-based 
prevalence (29.6%). Thus, TDXA tended to over-diagnose 
osteoporosis than did TVN, and the difference was mainly 
occurred in the osteopenic group. For example, among 40 
men diagnosed by TDXA to have osteoporosis, there was 
65% (n = 26) men were actually osteopenia by TVN. 
Similarly, among 177 women who were diagnosed with 
osteoporosis by TDXA, 35% (n = 61) were actually 
osteopenia by TVN. The kappa statistic (a measure of 
concordance between the two diagnoses) was 0.54 for 
women and 0.41 for men. 
These data suggest that the T-scores provided by the 
Hologic QDR4500 over-diagnosed osteoporosis in 
Vietnamese men and women. We propose to use the data 
developed in this study as a diagnostic reference range for 
the Vietnamese population. 
 Dẫn nhập 
Loãng xương được định nghĩa là một bệnh mà 
sức bền của xương suy giảm và dẫn đến dễ gãy 
xương.(1) Sức bền của xương có thể đo lường qua 
*Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch; Khoa Khớp, BV Nhân Dân 
115 TP.HCM 
**Khoa Khớp, Bệnh viện 115; TP. Hồ Chí Minh 
***Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam; ... 
khoảng 0,18 đến 0,25 SD; và ở 
xương sống thắt lưng, chỉ số TVN 
cao hơn TDXA khoảng 0,21 đến 0,30 
SD. 
Dựa vào chỉ số TVN và TDXA chia 
các đối tượng thành ba nhóm theo 
tiêu chuẩn của WHO: bình thường, 
thiếu xương, và loãng xương. So sánh 
tần suất và tỉ lệ của ba nhóm này được trình bày trong 
Bảng 4. Ở nữ, dựa vào chỉ số TVN ở cổ xương đùi, tỉ lệ 
loãng xương là 28,6% (n = 116); nhưng dựa vào TDXA 
tỉ lệ loãng xương là 43,7% (n = 177). Ở nam, tỉ lệ 
loãng xương (cổ xương đùi) dựa vào TVN là 10.4% (n 
= 14), thấp hơn khoảng 20% khi so với tỉ lệ loãng 
xương dựa vào TDXA (29,6%, n = 40). 
Khác biệt trong chẩn đoán loãng xương 
giữa TVN và TDXA 
Do đó, số cá nhân được chẩn đoán loãng xương 
dựa vào chỉ số TDXA có xu hướng cao hơn so với chẩn 
đoán dựa vào chỉ số TVN, và những khác biệt này chủ 
yếu xảy ra ở nhóm thiếu xương (Bảng 5). Ở nam, 
trong số 40 người được TDXA phân nhóm là loãng 
xương, có đến 65% (n = 26) người thật ra là thiếu 
xương dựa vào tiêu chuẩn của TVN. Tương tự, ở nữ, 
trong số 177 người mà TDXA xếp vào nhóm loãng 
xương, có đến 35% (n = 61) thật ra là thiếu xương dựa 
vào tiêu chuẩn của TVN. Hệ số tương đồng (kappa) 
giữa hai chẩn đoán là 0,54 cho nữ và 0,41 cho nam. 
NGHIÊN CỨU 
8 THỜI SỰ Y HỌC 01&02/2011 - Số 57 
Bàn luận 
Loãng xương được ghi nhận là một trong những 
vấn nạn y tế công cộng trong thế kỷ 21, vì tình trạng 
lão hóa dân số và sự gia tăng liên tục số người cao 
tuổi trong cộng đồng. Để đánh giá đúng qui mô của 
vấn đề chúng ta cần một chỉ số lâm sàng để chẩn 
đoán chính xác thế nào là loãng xương. Vì loãng 
xương được định nghĩa là sự suy giảm sức bền của 
xương (bone strength),(1) và sức bền của xương chủ 
yếu được phản ảnh qua mật độ chất khoáng trong 
xương (BMD).(6) Tuy nhiên, BMD thay đổi theo độ 
tuổi, có lẽ một phần lớn phụ thuộc vào estrogen (ở 
nữ và nam)(7) hay testosterone (ở nam).(8) Do đó, 
BMD thường được chuẩn hóa bằng chỉ số T như mô 
tả trong phần dẫn nhập.(2) Để tính chỉ số T chúng ta 
cần hai thông số chính là mật độ xương đỉnh (hay 
pBMD) và độ lệch chuẩn SD. Hiện nay, các máy 
DXA đang sử dụng cho chẩn đoán loãng xương ở 
Việt Nam cung cấp chỉ số T, nhưng chưa rõ hai 
thông số để tính chỉ số T trong máy DXA dựa vào 
quần thể nào. Nếu sử dụng thông số của các quần thể 
ngoài Việt Nam, có thể kết quả chẩn đoán sẽ không 
chính xác. Mặt khác, theo chúng tôi biết, ở Việt Nam 
chưa có một nghiên cứu nào để làm giá trị tham 
chiếu đối với ước tính chỉ số T cho máy Hologic. Do 
đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm cung 
cấp một giá trị tham chiếu và hai thông số cần thiết 
cho chẩn đoán loãng xương ở người Việt. 
Nữ 
20 40 60 80
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Age (y)
Fe
m
or
al
 n
ec
k 
BM
D
 (g
/c
m
2 )
20 40 60 80
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Age (y)
H
ip
 B
M
D
 (g
/c
m
2 )
20 40 60 80
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Age (y)
Lu
m
ba
r s
pi
ne
 B
M
D
 (g
/c
m
2 )
Nam 
20 40 60 80
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Age (y)
Fe
m
or
al
 n
ec
k 
BM
D
 (g
/c
m
2 )
20 40 60 80
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Age (y)
H
ip
 B
M
D
 (g
/c
m
2 )
20 40 60 80
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Age (y)
Lu
m
ba
r s
pi
ne
 B
M
D
 (g
/c
m
2 )
Biểu đồ 1. Mối quan hệ giữa BMD và độ tuổi 
NGHIÊN CỨU 
THỜI SỰ Y HỌC 01&02/2011 - Số 57 9 
So sánh hai chỉ số T của người Việt Nam và chỉ 
số T do máy DXA cung cấp, chúng tôi phát hiện 
một sự khác biệt rất đáng kể. Thật vậy, phân tích 
tương đồng của hai chỉ số TDXA và TVN cho thấy sự 
nhất quán thấp hơn 50%! Nếu dựa vào TDXA, có đến 
44% nữ trên tuổi 50 được chẩn đoán là loãng 
xương; nhưng nếu dựa vào TVN, tỉ lệ loãng xương ở 
nữ là 29%. Do đó, chỉ số TDXA có xu hướng chẩn 
đoán loãng xương nhiều hơn thực tế. Vấn đề đặt ra 
là chỉ số nào hợp lý hơn? Trong y văn, chưa ghi 
nhận được một quần thể nữ nào có tỉ lệ loãng xương 
lên đến 44%. Một nghiên cứu mới đây ở Hà Nội 
trên 328 nữ dùng máy DXA Lunar Prodigy và dùng 
giá trị tham chiếu của người Việt cho thấy ở nữ trên 
50 tuổi, tỉ lệ loãng xương là 26%(9). Một nghiên cứu 
khác ở phụ nữ Việt Nam sau mãn kinh sống ở Mỹ 
cho thấy tỉ lệ loãng xương là 37% (10). Nghiên cứu ở 
Thái Lan cũng cho thấy tỉ lệ loãng xương ở nữ sau 
mãn kinh là 29%.(11) Ở các sắc dân da trắng, tỉ lệ 
loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh được ghi nhận 
là 20% (Úc)(12) và 21% (Mỹ).(13) Nói tóm lại, các 
nghiên cứu ở người Việt Nam và Á châu cho thấy tỉ 
lệ loãng xương rất tương đương với tỉ lệ ghi nhận 
qua nghiên cứu của chúng tôi. 
Nghiên cứu về loãng xương ở nam giới còn rất 
hiếm.(14) Nghiên cứu này là một trong những nghiên 
cứu qui mô về loãng xương ở nam giới châu Á. Qua 
nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận ở nam trên 50 
tuổi, khoảng 1 phần 10 là loãng xương (tuy nhiên, 
nếu dựa vào chỉ số T của máy DXA thì tỉ lệ này là 
30%). Nói cách khác, sự chênh lệch giữa hai chỉ số 
ảnh hưởng đến chẩn đoán loãng xương ở nam giới 
cao hơn nữ giới. Tỉ lệ 10% trong nghiên cứu của 
chúng tôi rất khó so sánh với các nước châu Á vì 
thiếu dữ liệu so sánh. Tuy nhiên, kinh nghiệm từ 
các nước phương Tây,(15) tỉ lệ loãng xương ở nam 
luôn thấp hơn nữ; do đó xu hướng khác biệt về tỉ lệ 
loãng xương giữa nam và nữ trong nghiên cứu này 
cũng phù hợp với xu hướng ghi nhận trong y văn. 
Tại sao có sự khác biệt giữa chỉ số TVN và TDXA? 
Lý do hiển nhiên nhất là do khác biệt về pBMD và 
SD. Thông thường thông số SD rất ít dao động giữa 
các quần thể, cho nên có lẽ lý do chính là pBMD 
được sử dụng trong máy DXA cao hơn pBMD thực 
tế ở người Việt Nam. Thật vậy, giả dụ rằng SD của 
BMD ở cổ xương đùi là 0,12, và từ TDXA chúng tôi 
có thể ước tính pBMD cho nam và nữ lần lượt là 
0,90 và 0,87 g/cm2. Trong khi đó, pBMD thực tế 
qua nghiên cứu của chúng tôi là 0,85 và 0,80 g/cm2. 
Rất có thể pBMD đang sử dụng trong máy DXA 
xuất phát từ một quần thể khác, không phải từ người 
Việt Nam. Chúng ta biết rằng có sự khác biệt đáng 
kể về pBMD giữa các sắc dân. Chẳng hạn như 
người da đen có BMD cao hơn người da trắng, và 
người da trắng có BMD cao hơn người châu Á. 
Nhưng ngay cả trong quần thể người châu Á cũng 
có sự khác biệt BMD giữa các sắc dân.(11, 16) 
Trong nghiên cứu này, mối quan hệ giữa BMD 
và độ tuổi tuân theo hàm số đa thức bậc 3. Mối quan 
hệ này cũng được ghi nhận trong một nghiên cứu 
trước đây ở Hà Nội. Theo hàm số này, thấy phụ nữ 
Việt Nam đạt pBMD ở độ tuổi 27-29, tức muộn hơn 
so với phụ nữ Âu Mỹ da trắng (20-25 tuổi). Khó có 
thể xác định nguyên nhân cho sự khác biệt này, 
nhưng một xu hướng chung đã được ghi nhận trong 
y văn là phụ nữ Á châu thường có kinh trễ hơn so 
với người da trắng (13 tuổi so với 12 tuổi). Các yếu 
tố dinh dưỡng và nồng độ estrogen cũng như các 
hormone giới tính khác có thể là nguyên nhân của 
sự khác biệt này.(7) 
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy khi chỉ số 
T giảm thấp hơn -2,5, nguy cơ gãy xương tăng 
cao.(17-19) Do đó, những kết quả này cho thấy có đến 
gần 1/3 số phụ nữ và 1/10 số nam giới trên tuổi 50 
có nguy cơ gãy xương cao. Hiện nay, tỉ lệ người cao 
tuổi (trên 50) trong dân số Việt Nam là khoảng 11% 
(nam) và 15% (nữ), nhưng sẽ gia tăng lên 18% 
(nam) và 20% (nữ) vào năm 2020. Qua tỉ lệ loãng 
xương của nghiên cứu này, chúng tôi ước tính rằng 
hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệu nam 
giới trên 50 tuổi đang ở trong tình trạng loãng 
xương. Vì loãng xương và gãy xương tăng theo độ 
tuổi, cho nên kết quả nghiên cứu này còn có ý nghĩa 
rằng trong tương lai, loãng xương và gãy xương là 
một gánh nặng cho hệ thống y tế toàn quốc. 
Kết quả của nghiên cứu này cần phải diễn giải 
trong khuôn khổ của một số ưu điểm và nhược 
điểm. Đây là một công trình nghiên cứu loãng 
xương lớn nhất ở Việt Nam và một trong những 
nghiên cứu qui mô nhất trong vùng Á châu, bao 
gồm cả nam và nữ, đảm bảo đầy đủ số liệu cho việc 
phân tích xác định các thông số cần thiết cho chẩn 
đoán loãng xương. Các đối tượng nam và nữ được 
chọn một cách ngẫu nhiên trong cộng đồng qua 
những tiêu chuẩn lâm sàng, do đó kết quả mang tính 
giá trị ngoại tại (external validity) cao. Một ưu điểm 
khác của nghiên cứu là sử dụng công nghệ DXA, 
một công nghệ chuẩn để đo BMD và chẩn đoán 
loãng xương. Tuy nhiên, công trình nghiên cứu 
cũng có một số nhược điểm. Trước hết, đây là một 
nghiên cứu cắt ngang, cho nên việc xác định pBMD 
và độ tuổi đạt pBMD có thể chịu sự chi phối của 
NGHIÊN CỨU 
10 THỜI SỰ Y HỌC 01&02/2011 - Số 57 
các yếu tố ngẫu nhiên không thể kiểm soát được 
trong nghiên cứu quan sát. Một cách lý tưởng để 
xác định các thông số pBMD và SD là qua một 
nghiên cứu theo thời gian, theo đó các đối tượng 
được theo dõi từ 5 đến 30 năm. Nhưng trong hoàn 
cảnh hiện tại, một công trình nghiên cứu như thế rất 
khó thực hiện (ngay cả trên thế giới chưa nhóm nào 
làm được), và do đó, mô hình nghiên cứu cắt ngang 
vẫn là một mô hình thực tế nhất. Nghiên cứu được 
thực hiện tại Thành phố Hồ Chí Minh, nơi mà dinh 
dưỡng và lối sống có thể khác biệt so với cư dân 
nông thôn, nên có thể xem những kết quả này chưa 
đại diện cho quần thể ở nông thôn. 
Tóm lại, kết quả nghiên cứu này cho thấy việc 
chẩn đoán loãng xương bằng chỉ số T của máy 
DXA Hologic QDR4500 có thể gây nên tình trạng 
chẩn đoán thiếu chính xác, nhiều ca loãng xương 
hơn thực tế, và dẫn đến tình trạng điều trị không cần 
thiết. Để khắc phục vấn đề, chúng tôi đề nghị sử 
dụng giá trị tham chiếu ở người Việt qua chỉ số TVN 
của nghiên cứu này. Kết quả của chúng tôi còn cho 
thấy có khoảng 30% nữ và 10% nam trên 50 tuổi bị 
loãng xương, tức là tương đương hay cao hơn so với 
người Âu Mỹ, và những tỉ lệ này cho thấy loãng 
xương là một vấn đề y tế lớn cần được quan tâm ở 
nước ta. 
Cảm tạ 
Công trình nghiên cứu này được sự hỗ trợ một phần 
từ chương trình hợp tác Viện – Trường trong khuôn khổ 
của Ủy hội Đại học Bỉ. 
Chúng tôi chân thành cám ơn Linh mục Phạm Bá 
Lãm, Linh mục Vũ Minh Danh, các ông Phạm Doãn 
Phong, Lương Thành Phát, Nguyễn Công Phú, và Tiền 
Ngọc Tuấn đã tích cực hỗ trợ cho chương trình nghiên 
cứu của chúng tôi, kể cả khuyến khích các giáo dân 
tham gia vào công trình nghiên cứu. 
Chúng tôi cũng chân thành ghi nhận sự giúp đỡ quý 
báu của Bs Lê Thị Ngọc Linh, Bs Phạm Ngọc Khánh 
thuộc Bệnh viện Nhân dân 115; và các sinh viên thuộc 
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch: Nguyễn Thị 
Thanh Mai, Nguyễn Hải Đăng, Võ Thị Thúy An, Nguyễn 
Thị Thanh Thảo, Mai Duy Linh, Nguyễn Vũ Đạt, Diêm 
Đăng Khoa, và Trần Hồng Bảo đã hết lòng giúp đỡ 
trong việc hướng dẫn và phỏng vấn các đối tượng 
nghiên cứu. 
Tài liệu tham khảo 
1. (2001) Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 285:785-
795. 
2. Kanis JA (2002) Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture 
risk. Lancet 359:1929-1936. 
3. Nguyen TV, Maynard LM, Towne B, Roche AF, Wisemandle W, Li J, Guo 
SS, Chumlea WC, Siervogel RM (2001) Sex differences in bone mass 
acquisition during growth: the Fels Longitudinal Study. J Clin Densitom 
4:147-157. 
4. Nguyen TV (2006) Phân tích số liệu và tạo biểu đồ bằng R. Nhà xuất 
bản Khoa học Kỹ thuật TPHCM. 
5. R, Development, Core, Team (2008) R: A Language and Environment for 
Statistical Computing. URL: Vienna, Austria. 
6. Ammann P, Rizzoli R (2003) Bone strength and its determinants. 
Osteoporos Int 14 Suppl 3:S13-18. 
7. Riggs BL, Khosla S, Melton LJ, 3rd (1998) A unitary model for 
involutional osteoporosis: estrogen deficiency causes both type I and 
type II osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone 
loss in aging men. J Bone Miner Res 13:763-773. 
8. Meier C, Nguyen TV, Handelsman DJ, Schindler C, Kushnir MM, 
Rockwood AL, Meikle AW, Center JR, Eisman JA, Seibel MJ (2008) 
Endogenous sex hormones and incident fracture risk in older men: the 
Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. Arch Intern Med 168:47-54. 
9. Nguyen HTT, Schoultz B, Pham DMT, Nguyen DB, Le QH, Nguyen DV, 
Hirschberg AL, Nguyen TV (2009) Peak bone mineral density in 
Vietnamese women. Arch Osteoporos 4:9-15. 
10. Marquez MA, Melton LJ, 3rd, Muhs JM, Crowson CS, Tosomeen A, 
O'Connor MK, O'Fallon WM, Riggs BL (2001) Bone density in an 
immigrant population from Southeast Asia. Osteoporos Int 12:595-604. 
11. Limpaphayom KK, Taechakraichana N, Jaisamrarn U, Bunyavejchevin 
S, Chaikittisilpa S, Poshyachinda M, Taechamahachai C, Havanond P, 
Onthuam Y, Lumbiganon P, Kamolratanakul P (2001) Prevalence of 
osteopenia and osteoporosis in Thai women. Menopause 8:65-69. 
12. Nguyen TV, Center JR, Eisman JA (2000) Osteoporosis in elderly men 
and women: effects of dietary calcium, physical activity, and body mass 
index. J Bone Miner Res 15:322-331. 
13. Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC, Jr., Lindsay RL, Wahner HW, 
Dunn WL, Calvo MS, Harris TB, Heyse SP (1997) Prevalence of low 
femoral bone density in older U.S. adults from NHANES III. J Bone Miner 
Res 12:1761-1768. 
14. Nguyen TV, Eisman JA, Kelly PJ, Sambrook PN (1996) Risk factors for 
osteoporotic fractures in elderly men. Am J Epidemiol 144:255-263. 
15. Nguyen ND, Ahlborg HG, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV (2007) 
Residual lifetime risk of fractures in women and men. J Bone Miner Res 
22:781-788. 
16. Lynn HS, Lau EM, Au B, Leung PC (2005) Bone mineral density 
reference norms for Hong Kong Chinese. Osteoporos Int 16:1663-1668. 
17. Kung AW, Lee KK (2006) Knowledge of vitamin D and perceptions and 
attitudes toward sunlight among Chinese middle-aged and elderly 
women: a population survey in Hong Kong. BMC Public Health 6:226. 
18. Marshall D, Johnell O, Wedel H (1996) Meta-analysis of how well 
measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic 
fractures. BMJ 312:1254-1259. 
19. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV 
(2005) Identification of high-risk individuals for hip fracture: a 14-year 
prospective study. J Bone Miner Res 20:1921-1928.