Ca lâm sàng thay van động mạch chủ sinh học loại CoreValve qua đường ống thông ở bệnh nhân hẹp khít van động mạch chủ có nguy cơ phẫu thuật cao

TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.2013 33
Ca LÂM SÀNG x
TÓM TẮT 
Phẫu thuật thay van động mạch chủ vẫn là 
biện pháp điều trị được ưu tiên cho các bệnh 
nhân hẹp khít van động mạch chủ. Tuy nhiên, ở 
những bệnh nhân cao tuổi, phẫu thuật thường 
có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Thay van động 
mạch chủ qua đường ống thông (Transcatheter 
Aortic Valve Implantation, TAVI) là một thủ 
thuật ít xâm lấn và đã được chứng minh có hiệu 
quả tương tự phẫu thuật ở những bệnh nhân 
có nguy cơ phẫu thuật cao. Chúng tôi trình bày 
một trường hợp bệnh nhân nam 87 tuổi, hẹp 
khít van động mạch chủ có triệu chứng, đã 
được điều trị thành công bằng kỹ thuật thay van 
động mạch chủ qua đường ống thông, sử dụng 
van sinh học CoreValve. Thủ thuật tiến hành an 
toàn, không biến chứng. Bệnh nhân xuất viện 
trong tình trạng ổn định, triệu chứng lâm sàng 
và cận lâm sàng được cải thiện, không xuất hiện 
biến cố tim mạch lớn trong thời gian theo dõi 
30 ngày. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Hẹp van động mạch chủ do thoái hoá van 
là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi. Hẹp van 
động mạch chủ khi đã biểu hiện triệu chứng có 
tiên lượng nặng nề, với tỉ lệ tử vong trong 2 năm 
lên tới 50%. Cho đến gần đây, biện pháp điều 
trị triệt để duy nhất cho các trường hợp hẹp van 
động mạch chủ vẫn là phẫu thuật thay van động 
mạch chủ. Tuy nhiên, các bệnh lý nội khoa kèm 
theo ở người cao tuổi (như bệnh phổi mạn tính, 
suy thận) là yếu tố khiến tỉ lệ tử vong sau phẫu 
thuật còn cao. Khoảng một phần ba bệnh nhân 
trên 75 tuổi có hẹp chủ khít không thể tiến 
hành phẫu thuật do nguy cơ quá cao. 
Ngày nay, kỹ thuật can thiệp qua đường 
ống thông để điều trị các bệnh lý tim mạch ngày 
càng phát triển. Đặc biệt, trong bệnh lý hẹp van 
động mạch chủ, kỹ thuật thay van động mạch 
chủ qua da đã bước đầu cho thấy hiệu quả, thay 
thế cho phẫu thuật cần phải mở xương ức và sử 
dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Trong bài báo 
này, chúng tôi trình bày một ca lâm sàng bệnh 
Ca lâm sàng thay van động mạch chủ sinh học 
loại CoreValve qua đường ống thông ở bệnh nhân 
hẹp khít van động mạch chủ có nguy cơ phẫu 
thuật cao
Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Lê Xuân Thận, Đinh Huỳnh Linh, Nguyễn Thị 
Thu Hoài, Đỗ Kim Bảng, Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt
Viện Tim mạch Việt Nam
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.201334
y Ca LÂM SÀNG
nhân hẹp chủ khít được thay van động mạch 
chủ qua da, sử dụng van sinh học CoreValve 
(hãng Medtronic, Hoa Kỳ).
Ca LâM sÀNG 
Bệnh nhân nam, 87 tuổi, được chẩn đoán 
hẹp khít van động mạch chủ 7 năm nay. Đợt 
này bệnh nhân nhập viện vì khó thở NYHA III, 
kèm theo có tràn dịch màng phổi trái và xẹp thụ 
động thuỳ dưới phổi trái.Các bệnh lý nội khoa 
kèm theo bao gồm: suy thượng thận, bệnh phổi 
mạn tính trên nền lao phổi cũ. Các thang điểm 
dự báo nguy cơ khi phẫu thuật đều rất cao (điểm 
logistic EuroScore 18,8%, điểm STS 26%). Do 
tình trạng nội khoa nặng nề không phù hợp với 
phẫu thuật tim hở, bệnh nhân được chỉ định 
thay van động mạch chủ qua da. 
Các thăm dò trước thủ thuật thay van 
động mạch chủ qua da bao gồm: xét nghiệm 
công thức máu, hoá sinh máu, điện tâm đồ, 
siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản, 
chụp động mạch vành và chụp động mạch đùi 
cản quang, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) 
động mạch chủ ngực - bụng, động mạch đùi 
chậu. Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu nhẹ 
trước thủ thuật (Hb 98 g/L), chức năng thận 
bình thường (mức lọc cầu thận 98 mL/phút). 
Điện tâm đồ có hình ảnh bloc nhánh trái hoàn 
toàn, tăng gánh tâm thu thất trái. Kết quả siêu 
âm tim qua thành ngực cho thấy hẹp khít van 
động mạch chủ, diện tích lỗ van 0,636 cm2, 
chênh áp tối đa qua van động mạch chủ 67 
mmHg, chênh áp trung bình 40,4 mmHg. Hở 
van động mạch chủ mức độ nhẹ. Đường kính 
vòng van động mạch chủ 25,2 mm, đường 
kính đường ra thất trái 24,3 mm, đường kính 
động mạch chủ ngang qua xoang Valsava 32 
mm, đường kính động mạch chủ lên 24,7 mm. 
Chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình 
thường (EF 65%). Đường kính thất trái cuối 
tâm trương 50 mm. Bệnh nhân có tăng áp lực 
động mạch phổi mức độ vừa (áp lực động mạch 
phổi tâm thu 45 mmHg). Chụp động mạch 
vành có hẹp 40% đoạn giữa động mạch liên 
thất trước, dòng chảy mạch vành tốt. Chụp cắt 
lớp vi tính 64 dãy động mạch chủ ngực-bụng 
cho thấy xơ vữa gây hẹp lan toả động mạch chủ. 
Động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng 
trên và dưới động mạch thận có khẩu kính bình 
thường, ngã ba chủ chậu không hẹp tắc. Hẹp 
khít động mạch thận hai bên. Động mạch chậu 
và động mạch đùi phải xoắn vặn, hẹp lan toả, 
đường kính động mạch đùi phải chỗ hẹp nhất 
khoảng 5 mm. Động mạch chậu và động mạch 
đùi trái không hẹp, đường kính động mạch đùi 
trái chỗ hẹp nhất 6,5 mm. Động mạch dưới đòn 
trái không hẹp, tắc. 
Thủ thuật được tiến hành tại phòng tim 
mạch can thiệp, Viện Tim mạch Quốc gia Việt 
Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội. Bệnh nhân 
được gây mê nội khí quản. Sau đó, đặt đầu dò 
siêu âm qua thực quản. Đặt điện cực tạo nhịp 
tạm thời ở mỏm thất phải qua đường tĩnh mạch 
cảnh trong phải. Dựa theo kết quả chụp động 
mạch đùi cản quang có hẹp động mạch đùi 
phải, đường can thiệp được lựa chọn là đường 
động mạch đùi trái. Trước tiên, chúng tôi tiến 
hành mở đường vào động mạch đùi phải, đặt 
sheath 6 French. Qua đường động mạch đùi 
phải, một ống thông IMA được đưa vào động 
mạch đùi trái và chụp chọn lọc động mạch đùi 
trái. Mở đường vào động mạch đùi trái dưới 
hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng. 
Đẩy một sheath kích cỡ 18 French, dài 90 cm 
qua đường động mạch đùi lên động mạch chủ 
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.2013 35
Ca LÂM SÀNG x
bụng. Một ống thông pigtail được đưa lên gốc 
động mạch chủ qua đường động mạch đùi phải. 
Chúng tôi tiến hành thông tim trái để 
khảo sát tình trạng huyết động học trước 
thủ thuật. Áp lực động mạch chủ là 87/46 
mmHg, áp lực tâm thu thất trái 119 mmHg, 
áp lực cuối tâm trương thất trái 17 mmHg, 
đánh giá chê